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Bursitis trocantérea

Bursitis trocantérea
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Cadera.jpg
Concepto:Es la inflamación de las bursas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur,es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera.

Bursitis trocantérea (trocanteritis) es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. A menudo pasa inadvertida, siendo diagnosticada como coxalgia inespecífica, fundamentalmente en pacientes mayores afectos de coxartrosis, o como irradiación radicular.

Introducción

La trocanteritis, como tal, es la inflamación de las bursas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur. Los pacientes suelen quejarse de dolor de cadera lateral, aunque la articulación de la cadera en sí no está involucrada. El dolor puede irradiar a la parte lateral del muslo. Debido a que dichas bursas están rellenas de líquido sinovial, están expuestas a todos aquellos procesos de índole inflamatoria, que afectan a la cadera, como, por ejemplo, la artritis reumatoide. Sin embargo, la mayoría de las trocanteritis están causadas por microtraumatismos de repetición.

Anatomía

La articulación de la cadera está compuesta por una bola y una copa que la envuelve. La copa de la cadera se llama acetábulo formas y rodea la bola de la parte superior del fémur (cabeza femoral). Los gruesos músculos de la nalga en la parte posterior y los gruesos músculos del muslo en la parte frontal rodean la cadera.

El trocánter mayor es la gran protuberancia en el exterior del extremo superior del fémur. Esta protuberancia es el punto en el que los grandes músculos de las nalgas que mueven la cadera conectan con el fémur. El glúteo mayor es el más grande de estos músculos y se inserta más abajo en el fémur.

Cuando se produce fricción entre los músculos, tendones y huesos, por lo general hay una estructura llamada una bursa. Una bursa es un saco delgado de tejido que contiene líquido para lubricar la zona y reducir la fricción. La bursa es una estructura normal. El organismo incluso produce bursas en respuesta a la fricción.

La cadera es una zona especialmente rica en bursas serosas. De las cuatro bursas que, generalmente, existen alrededor del trocánter mayor, tres son constantes: dos mayores y una menor. La menor se sitúa entre el trocánter mayor y el glúteo menor; la segunda, entre el glúteo medio y el trocánter mayor y, por último, la más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio. Esta última bursa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bursa dará como resultado la clínica de una bursitis trocantérea.

Fisiopatología

Es la inflamación de la bursa situada entre el trocánter mayor y glúteo medio / tracto iliotibial y puede ser causada por traumas agudos o traumas repetitivos (acumulativo). Los traumatismos agudos incluyen contusiones por caídas, deportes de contacto, y otras fuentes de impacto. Los traumatismos repetitivos incluyen irritación de la bursa resultante de la fricción de la banda iliotibial, que es una extensión del tensor del músculo tensor de la fascia lata. Estos traumas repetitivos, a menudo producen una irritación, que generalmente se da en los corredores, pero también puede ser visto en las personas menos activas. Otros factores predisponentes incluyen discrepancia en longitud de las extremidades inferiores y cirugía lateral de la cadera.

Epidemiología

Frecuencia

L a bursitis trocantérea es relativamente común en los pacientes físicamente activos, así como en personas sedentarias. Unilaterales y bilaterales mayor trocantérea síndrome de dolor (GTPS) tienen una prevalencia de 15,0% y el 8,5% en las mujeres, y del 6,6% y el 1,9% de los hombres, respectivamente.

Morbilidad

La morbilidad incluye el dolor crónico, cojera, y dolor relacionado con trastornos del sueño que se producen cuando el paciente está acostado sobre el lado afecto.

Edad y Sexo

La bursitis trocantérea puede ocurrir en adultos de de cualquier edad, pero los pacientes son mayoritariamente mujeres, generalmente con cierto grado de obesidad, en una relación 4:1, en la edad media de la vida o mayores (40-60 años). En el ámbito deportivo, se trata de una afección muy frecuente en los porteros de fútbol y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la región, como ocurre, por ejemplo, en los corredores de maratón.

Causas

La mayoría de los casos de bursitis trocantérea aparecen gradualmente sin causas subyacentes aparentes, pero generalmente está provocada por la fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bursa trocantérea durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Se puede provocar una fricción en la bursa al caminar si el largo tendón de la parte lateral del muslo, la banda iliotibial, está tenso. No está claro qué es lo que causa esta tirantez del tendón. El glúteo mayor sujeta a este largo tendón. Al caminar, el glúteo mayor tracciona este tendón sobre el trocánter mayor en cada paso. Cuando el tendón está tenso, roza contra la bursa. El roce provoca una irritación y una inflamación de la bursa. También puede haber fricción si otro músculo de la zona (glúteo medio) es débil, si una pierna es más larga que la otra, o si se corre por superficies desniveladas (inclinadas). Por otro lado, las alteraciones en la biomecánica de la extremidad inferior (cadera, rodilla o pie), sacro, columna lumbar, o alteraciones en las estructuras adyacentes de la cadera pueden dar lugar a la inflamación de la bursa en una proporción bastante importante, como ocurre en la artritis reumatoide, la espondilosis lumbar o las asimetrías causadas por parálisis nerviosas.

La bursitis trocantérea puede aparecer después de una artroplastia total de cadera u otros tipos de cirugía de cadera. La causa puede ser una combinación de cambios en la manera trabajar la articulación de la cadera, la forma en que está colocada la prótesis, es decir la alineación, o la manera en que el tejido cicatrizal ha quedado después de la curación de la incisión.

Una caída sobre la cadera puede causar hemorragia en la bursa y la formación de un hematoma. El sangrado no es grave, pero la bursa puede reaccionar al sangrado con una inflamación. La inflamación hace que la bursa se haga más gruesa con el tiempo. Este engrosamiento, constante irritación e inflamación puede dar lugar a que se convierta en crónica, o de larga duración.

La bursitis trocantérea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de lesión por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.

Clínica

Historia

El inicio puede ser agudo o insidioso. Si hay un trauma agudo, los pacientes pueden recordar detalles concretos del impacto. El síntoma clásico es dolor crónico e intermitente en la región del trocánter mayor de la cadera que puede irradiar a la parte lateral del muslo ipsilateral, en más del 40% de los casos, sin embargo la irradiación, no debe llegar hasta el pie. Hay dolorimiento local (más posterior en el caso de la afectación de la bursa profunda). Los síntomas se agravan cuando el paciente se acuesta sobre la bursa afectada (es decir, cuando está acostado en la posición de decúbito lateral). El dolor puede despertar al paciente durante la noche. Los movimientos de la cadera (de rotación interna y externa), caminar, correr, soportar el peso, subir escaleras y otras actividades vigorosas, pueden exacerbar los síntomas. Los pacientes pueden informar de que sienten debilidad en las piernas y pérdida de fuerza por el dolor. Los síntomas suelen estar relacionados con un aumento de la actividad o ejercicio.

Complicaciones

  • Dolor crónico
  • Limitación del nivel de actividad
  • Cojera (Marcha antiálgica
  • Alteración del sueño, que es especialmente problemático para los pacientes que duermen generalmente en la posición de decúbito lateral.

Diagnóstico

El diagnóstico de bursitis trocantérea comienza con una historia y examen físico. Esto es por lo general todo lo necesario para hacer el diagnóstico.

Estudios de laboratorio

En general, los estudios de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico de bursitis trocantérea. En raras ocasiones, puede ser necesario para descartar infección o un enfermedad del tejido conectivo.

Tratamiento

El tratamiento de la bursitis trocantérea generalmente comienza con medidas sencillas. El tratamiento se hace más complejo si las medidas simples. La gran mayoría de los pacientes con bursitis trocantérea no requieren cirugía.

Tratamiento no quirúrgico

Bursitis trocantérea generalmente no requieren tratamiento quirúrgico. Los pacientes más jóvenes que tienen esta condición debido a la sobrecarga mecánica, usualmente puede ser tratada mediante la reducción de sus actividades o cambiar la forma en que las hacen. Combinando esto con un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, y quizás un breve curso de anti-inflamatorios normalmente se puede resolver el problema.

Los anti-inflamatorios orales pueden ayudar a disminuir el dolor y la inflamación y puede ser utilizado durante varias semanas. La elección de un anti-inflamatorio es en gran medida una cuestión de conveniencia (la frecuencia de las tomas y la dosis adecuada para lograr un efecto analgésico y anti-inflamatorios) y el costo.

También se puede combinar con sesiones de fisioterapia. Estos tratamientos de fisioterapia se utilizan para disminuir la inflamación y pueden incluir aplicaciones de calor o hielo. La fisioterapia ayudará, con los masajes y los estiramientos, a restaurar todo el rango de movimiento de la cadera. Mejorando la fuerza y la coordinación en el músculo glúteo y los músculos de la cadera también se favorece permitiendo que el fémur se mueva mas suavemente ayudando a reducir la fricción sobre la bursa. Se puede necesitar fisioterapia durante cuatro a seis semanas antes de conseguir la movilidad completa y la recuperación d la capacidad funcional.

Si la rehabilitación no reduce los síntomas, una inyección de cortisona en la bursa puede aliviar los síntomas y dar un alivio temporal de la condición. La cortisona es un potente anti-inflamatorio. Se puede reducir la hinchazón y el dolor cuando se inyecta directamente en la bursa. La inyección probablemente no cura el problema. Sin embargo, puede controlar los síntomas durante meses.

Inyección de corticosteroides en la bursa trocantérea

Muchos autores consideran que las infiltraciones pueden jugar un papel importante dentro del plan de tratamiento de la bursitis trocantérea. Varios ensayos clínicos controlados y randomizado han demostrado que la infiltración de corticosteroides y lidocaína para la bursitis trocantérea es una terapia eficaz con un beneficio prolongado.

Desde los años 60, la infiltración de glucocorticoides ha sido el tratamiento de elección de las bursitis trocantéreas. Gordon, en 1961, comparó la respuesta de una serie de pacientes a una o varias infiltraciones con anestésico local frente a una sola infiltración con una mezcla de anestésico y corticoide. Los resultados fueron excelentes en el último caso, aunque el seguimiento del estudio fue demasiado corto para hacer valoraciones a largo plazo (¡sólo 21 días!). En 1976, Swezey et al describieron un 50% de respuesta positiva con un seguimiento de tres meses y con una única inyección de triamcinolona de 40 mg. Los estudios de Ege Rassmusen y Fano, en 1985 y de Schapira et al, en 1986, nos aportan rangos de respuesta positiva de 70-90% con una o varias infiltraciones de corticoides, pero también recogen un 25% de recaídas en los 10 meses de seguimiento. El estudio de Shbeeb y Matteson, para la Clínica Mayo1, de 1996, es el más reciente de los estudios longitudinales de la bursitis trocantérea. En él, después de un seguimiento de 6 meses, más del 60% de los pacientes notaron alivio de su sintomatología con una sola infiltración. Se usaron dosis de 6, 12 y 24 mg de dexametasona disueltos en 4 cc de lidocaína. Los pacientes que recibieron mayor dosis de corticoides fueron los que experimentaron una mejoría más evidente.

La técnica de infiltración de la bursa trocantérea se debe realizar con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera afecta semiflexionada. Comúnmente se realizan sin orientación radiográfica. Sin embargo, algunos datos preliminares sugieren que es necesario la confirmación radiológica (por ejemplo, con fluoroscopia) para la localización exacta de la bursa trocantérea, especialmente en pacientes obesos, que tienen un historial de trauma, que sufren de inflamación crónica, o que han tenido una cirugía previa, así como cuando son necesarias las inyecciones repetidas. Esta confirmación radiográfica también puede ser necesaria en pacientes con dolor crónico que, por lo tanto, han desarrollado una la sensibilización periférica, que puede dar lugar a la infiltración en zonas sensibles, más que en las zonas implicadas en la generación del dolor.

El procedimiento de infiltración diagnóstica consiste en utilizar anestesia local, sin epinefrina (por ejemplo, 5 ml de lidocaína al 1-2%), que se inyecta en la bursa trocantérea afectada utilizando una aguja de 22-G. Una aguja de 3.8 cm. puede ser adecuada para una paciente delgado, pero uno paciente con sobrepeso puede requerir una aguja de 8,9 cm. para llegar a la bursa. La aguja se introduce hasta el trocánter mayor (con contacto con el hueso con el fin de confirmar la profundidad y la colocación apropiada) y luego se retira ligeramente a fin de que se encuentre dentro de la bursa. El anestésico local puede ser inyectado directamente en la bursa. Si el paciente tiene un alivio rápido del dolor, esto se considera la confirmación de bursitis trocantérea como la etiología del dolor.

Esta inyección de anestésico local puede ser seguida por la administración de esteroides (mediante el uso de la aguja que ya está en el lugar y el cambio a una jeringa que contiene el corticosteroide). La inyección de 40-80 mg. de metilprednisolona acetato, acetónido de triamcinolona o una mezcal de fosfato sódico y acetato de betametasona (12 mg0 6+6) es adecuada. Esta infiltración puede repetirse en 4-6 semanas si el alivio del dolor ha sido inferior al 50%. En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico de bursitis trocantérea está claro. En estos casos no hace falta la prueba diagnóstica con lidocaina y se realizará la infiltración con una mezcla de un anestésico local y el corticoide.

Fuentes