Lesiones Traumáticas del Abdomen
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Sumario
Historia
Las lesiones traumáticas del abdomen han afectado al hombre en todos los tiempos. Si bien en la sociedad primitiva eran ocasionadas accidentalmente en sus desplazamientos o a consecuencia de la lucha con la naturaleza y los animales para procurarse los medios de subsistencia, también ocurrían intencionalmente, provocadas por otros hombres con las armas de que disponían en aquellas épocas remotas. Desde entonces los traumatismos del abdomen han aumentado continuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de guerra como de paz: en la guerra, debido a la interrumpida aparición de nuevas armas de mayor poder destructivo y, en la paz, a causa del constante aumento del número, la velocidad y la potencia de los medios de transporte, así como la creciente complejidad y mecanización de los procesos industriales, agrícolas y de la construcción. Los traumatismos en general y los del abdomen en particular son más frecuentes en las edades de mayor actividad física y laboral, por lo que predominan en los obreros y en el sexo masculino. En un estudio sobre 487 traumatismos del abdomen realizado en nuestro país, el 61 % de los pacientes se encontraba entre 15 y 45 años, y aparecieron en el sexo masculino en una proporción de 3:1 en relación con el femenino, lo cual coincide con otras estadísticas nacionales y extranjeras.
Causas
Las lesiones del abdomen pueden ser causadas por trauma penetrante o cerrado. El trauma penetrante, provocado por heridas de arma de fuego o cortopunzante es bien visible. Pueden ocurrir lesiones orgánicas múltiples, pero estas son menos frecuentes en lesiones por arma cortante. A menudo se puede inferir la trayectoria de un proyectil o de la hoja de un cuchillo, lo cual ayuda a identificar los órganos posiblemente lesionados. Durante la espiración, el diafragma sube hasta el quinto espacio intercostal, de manera tal que, en un sujeto con lesiones penetrantes torácicas bajas, se debe sospechar la posibilidad de una lesión abdominal. Las heridas penetrantes en los flancos y los glúteos pueden también involucrar órganos de la cavidad abdominal. Estas lesiones pueden producir sangrado como consecuencia de lesión en los grandes vasos o de los órganos sólidos, así como la perforación del intestino, el cual es el órgano más lesionado en el trauma penetrante.
Trauma cerrado
El trauma cerrado es, por lo general, ocasionado por compresión o desgarro/cizallamiento. En los accidentes por compresión, los órganos del abdomen son aplastados entre estructuras sólidas, por ejemplo, el volante y la columna vertebral. Los accidentes por desgarro/cizallamiento provocan ruptura de los órganos sólidos o ruptura de los vasos sanguíneos en la cavidad, debido a las fuerzas de tracción ejercidas sobre sus ligamentos de fijación y sus vasos. La aorta, el hígado y el bazo sangran fácilmente, lo que puede ocurrir en forma masiva y rápida. Las fracturas pélvicas se pueden asociar con lesiones de la vejiga o de la uretra y se acompañan de pérdida de grandes volúmenes de sangre.
Trauma abierto
Los traumatismos abiertos ocurren en los que se origina una solución de continuidad de la pared abdominal (herida). Las heridas penetrantes, fundamentalmente por proyectiles de arma de fuego, pueden causar múltiples lesiones. Estas últimas son comunes cuando se combinan en tórax y abdomen. Toda lesión de este tipo se considera penetrante, hasta que el lesionado sea explorado por laparotomía (ámbito hospitalario) y se demuestre lo contrario; esto reviste gran importancia, pues la práctica ha demostrado que pequeñas heridas, al parecer inofensivas, con frecuencia se acompañan de graves lesiones viscerales.
Tratamiento Pre-hospitalario
Implica el inicio rápido de la atención del estado de shock y el control de la hemorragia con los pantalones neumáticos anti-shock (PNA). En todos los casos donde exista o se sospeche lesión intraabdominal, se debe suprimir la vía oral y, tan pronto sea posible y, siempre que no retarde su rápida evacuación, se puede colocar una sonda nasogástrica con la finalidad de impedir broncoaspiración y otras complicaciones derivadas de la dilatación gastrointestinal.
Anatomía del abdomen
El abdomen es la región del cuerpo humano situada entre tórax y la pelvis. Para su estudio es importante precisar sus límites, sus paredes y su contenido. Su límite superior está constituido por la cúpula del diafragma, el borde inferior del apéndice xifoides, de los cartílagos costales de la 10ma., 11na., y 12ma. costillas y el borde superior del cuerpo de la 1ra. vértebra lumbar. Su límite inferior lo constituye un plano horizontal que coincide con el estrecho superior de la pelvis, el cual está limitado por la cara posterior del pubis, las líneas innominadas de ambos huesos ilíacos y el promontorio del sacro. Las paredes del abdomen se denominan anterior, laterales y posterior. En el abdomen, además de los órganos retroperitoneales que ya hemos mencionado, están contenidas múltiples vísceras sólidas, como el hígado, el intestino delgado, el colon y la vejiga, todas con sus pedículos vasculonerviosos, las cuales son total o parcialmente intraperitoneales, según la totalidad o una parte mayor o menor de su superficie, esté cubierta por el peritoneo visceral. El conocimiento de la topografía de los órganos contenidos en el abdomen y de su proyección sobre la pared anterolateral es muy importante para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas del abdomen. Las formas más utilizadas para la división topográfica del abdomen son:
- La división en cuadrantes, para la cual se traza una línea vertical y otra horizontal que se cruzan en el ombligo. Estos cuadrantes se denominan superiores derecho e izquierdo, e inferiores derecho e izquierdo.
- La división en regiones, para la cual se traza dos líneas verticales por el punto medio de ambos arcos crurales; estas líneas se cruzan con otras dos líneas horizontales, una que pasa por los extremos anteriores de las costillas 11na. y 12ma. y otra por el borde superior de ambos huesos ilíacos. De esta forma la pared anterolateral del abdomen queda dividida en nueves regiones: las seis laterales, que se denominan, de arriba hacia abajo, hipocondrio, flanco y fosa ilíaca (derecho o izquierdo, según del lado que se trate); y las tres centrales, que se denominan, de arriba hacia abajo, epigastrio, región umbilical e hipogastrio.
Clasificación
Los traumatismos del abdomen se clasifican en abiertos o heridas y cerrados o contusiones, las heridas se denominan no penetrantes cuando comprenden solo las estructuras de la pared abdominal sin llegar a la cavidad peritoneal, y se llaman penetrantes cuando alcanzan esta cavidad, en cuyo caso generalmente existen lesiones de las vísceras contenidas en ella. Las contusiones pueden comprender solamente las estructuras de la pared abdominal, o las vísceras intraabdominales. En este último caso puede haber o no lesiones asociadas de la pared abdominal.
Las lesiones viscerales pueden ser de las vísceras sólidas (hígado, bazo, páncreas y riñón), de las vísceras huecas (estómago, intestino delgado, colon, vías biliares y vejiga), de otras estructuras (epiplón, mesos, vasos sanguíneos) y combinadas de los distintos grupos anteriores.
Etiopatogenia
Los agentes vulnerantes capaces de dar lugar a lesiones abdominales son muy variados, y resultan distintos los que producen una solución de continuidad en los tegumentos, que hemos clasificado como traumatismos abiertos o heridas, y los que no producen esta solución de continuidad, los cuales hemos denominado traumatismos cerrados o contusiones. Los agentes productores de heridas más importante son los proyectiles de armas de fuego, los fragmentos de metralla, los proyectiles secundarios provocados por las explosiones, tales como fragmentos de piedra, madera, cristal o de otros materiales, y las armas punzantes y cortantes, como los estiletes, las cuchillas, los cuchillos, etc., conocidas genéricamente como "armas blancas", las cuales constituyen la causa más frecuente de las heridas en la vida civil. Las lesiones traumáticas del abdomen pueden ser favorecidas por algunas circunstancias que podemos agrupar de la forma siguiente:
- Anatómicas. Se producen con más facilidad la lesión de las vísceras más expuestas, como ocurre con el intestino delgado, que las de las más protegidas, como los ángulos del colon y el recto.
- Fisiológicas. La relajación de la musculatura de la pared abdominal, la actitud del sujeto apoyado sobre un plano resistente y la plenitud de las vísceras huecas (estómago, vejiga, etc.), favorecen su lesión en ocasión de un traumatismo.
- Patológicas. El aumento de volumen patológico de una víscera (hígado, bazo y riñón) y las adherencias de las asas intestinales, que disminuyen su movilidad, favorecen la ruptura de estos órganos.
- Otras. La posición del paciente, la dirección en que actúa el agente vulnerante y la región del abdomen traumatizada, influyen en el tipo de vísceras lesionadas y en su gravedad. Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal son más graves que los tangenciales.
Mecanismo de producción
Los diversos agentes vulnerantes ya descritos producen lesiones abdominales por los mecanismos siguientes:
- Acción directa. Los traumatismos abiertos ocasionados por armas blancas y de fuego y las contusiones por choques directos, producen herida, desgarro, ruptura o estallamiento de las vísceras directamente agredidas por el agente vulnerante.
- Presión o aplastamiento. En los sepultamientos por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un vehículo, o la acción de otro agente romo, las vísceras se lesionan por la compresión entre el agente vulnerante y una superficie sólida, como puede ser la columna vertebral o el plano de apoyo.
- Latigazo. Por la acción de una fuerza violenta aplicada durante un corto período de tiempo, como ocurre por un varillazo o un chorro de agua a gran presión.
- Desaceleración. En la parada brusca contra el suelo en las caídas desde altura, o en el choque de un vehículo a gran velocidad, la inercia hace que las vísceras sean proyectadas contra una superficie ósea, y se lesionen por contragolpe, o bien que tiren de sus pedículos, con lo cual se producen arrancamientos o desgarros.
- Onda expansiva. Provocada por una explosión, se transmite por el aire, por el agua, o por una superficie sólida, y es capaz de provocar graves lesiones viscerales en los sujetos que se encuentren en su radio de acción en contacto con estos medios de transmisión de la onda de choque.
- Aumento brusco de la presión abdominal. Puede dar lugar a la ruptura del diafragma con producción de una hernia diafragmática traumática.
Fuente
Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985.
