ECMO
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ECMO Oxigenación por membrana extracorpórea. Es una modalidad de soporte temporario artificial del sistema respiratorio y/o cardiovascular utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales. La sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central (habitualmente vena femoral o vena yugular interna derecha en el caso de las cánulas doble lumen), pasada a través de un oxigenador de membrana (comúnmente llamado pulmón artificial) y reinfundida a través de una cánula colocada en una vena (ECMO veno-venosa o VV-ECMO) o una arteria (ECMO veno-arterial o VA-ECMO). Una bomba centrifuga que genera presión negativa es responsable de crear el gradiente de presión necesario para establecer el flujo de sangre. Circuito de circulación extracorpórea (CEC):En su forma más simple un CEC se compone de dos cánulas de gran diámetro(entre 17 y 31 Fr para un adulto de 70-80 kg), una bomba centrifuga, una tubuladura de 3/8 de pulgada de diámetro interno , un oxigenador de fibra de polimetilpenteno, una fuente de oxígeno para el oxigenador, transductores de presión para monitoreo de la presión en la rama venosa, y presiones pre y post-oxigenador, un sensor ultrasónico de flujo, una unidad de intercambio de calor y una consola que controla la bomba y es la interfase con el usuario. Según las necesidades de cada paciente los circuitos pueden personalizarse e incluir otras opciones como hemofiltros para terapia de reemplazo continuo de la función renal. Actualmente como puente a la recuperación, al trasplante o al tratamiento definitivo de la enfermedad de base.
Está indicado en el shock cardiogénico e insuficiencia respiratoria con compromiso vital de cualquier causa, cuando las medidas terapéuticas médicas o quirúrgicas convencionales, incluyendo el empleo del balón intraaórtico de contra pulsación, han fracasado.
Sumario
Ventajas respecto a otros sistemas de asistencia mecánica circulatoria
- Inicio rápido de la asistencia mediante canulación periférica.
- Es una técnica poco agresiva, por lo que es mejor tolerada en estos pacientes críticos.
- Al no necesitar toracotomía, permite continuar con las medidas de resucitación cardiopulmonar en los pacientes con parada cardíaca.
- Proporciona soporte pulmonar, univentricular o biventricular.
Ecocardiografía
Se recomienda la realización de ecocardiografía antes de iniciar la asistencia para descartar la existencia de insuficiencia aórtica grave, que contraindicaría su colocación, y para estimar la fracción de eyección del VI y valorar, tras la puesta en marcha de la asistencia, su evolución. La ecocardiografía transtorácica o transesofágica informa de la correcta posición de la cánula venosa en aurícula derecha, la evolución de la recuperación cardíaca y la aparición de dilatación y trombosis ventricular izquierda. Asimismo, es imprescindible para la realización de un correcto destete de ECMO.
Control parámetros sanguíneos
Existe un consumo continuo de células sanguíneas debido a:
- Hemorragia en las zonas quirúrgicas por la anticoagulación necesaria durante el soporte ECMO. Por ello, es muy importante una exquisita hemostasia durante la implantación del sistema ECMO.
- Las altas presiones, tanto negativas como positivas, a que es sometida la sangre en el circuito ECMO.
- La exposición a superficies extrañas en el circuito ECMO.
Ello obliga a un control riguroso del hematocrito y las plaquetas, que deben mantenerse por encima del 30% y en número igual o superior a 100.000/mm3, respectivamente. En caso de hemorragia o alteración importante de los tiempos de coagulación se debe administrar plasma fresco o fibrinógeno. Para identificar el déficit de factores de coagulación, de fibrinógeno o de plaquetas resulta útil el tromboelastograma. Hay que descartar diariamente la aparición de hemólisis, mediante la determinación de la bilirrubina sérica total, lactato deshidrogenasa y la valoración de presencia de esquistocitos.
Ventilación mecánica
Durante V-A ECMO, una gran parte del flujo sanguíneo pulmonar se deriva hacia el circuito extracorpóreo, y el mantenimiento de una ventilación normal puede hacer subir el pH pulmonar capilar, al disminuir localmente la presión parcial de CO2, y provocar hemólisis y hemorragia pulmonar. Así pues, durante V-A ECMO, el volumen tidal, la presión de ventilación, la frecuencia ventilatoria y la FiO2 se reducen para evitar el barotrauma, el volutrauma, la toxicidad del oxígeno y la alcalosis local. Debe mantenerse una presión al final de la espiración (PEEP) superior a 8cmH2O para evitar el colapso alveolar, y se modulará según el grado de edema pulmonar. Se recomienda que la relación flujo de gas emitido por el mezclador de oxígeno-aire/flujo de bomba sea 1/1 al inicio; posteriormente, esta relación se modificará según los resultados de gases obtenidos directamente en la línea arterial postoxigenador del circuito.
Desconexión
Cuando durante al menos 24 h de soporte hay evidencia de recuperación ventricular, manifestada por disminución de las presiones de llenado (presión venosa central y presión capilar pulmonar), normalización de la morfología de la onda de presión arterial, disminución de las necesidades de inotrópicos y recuperación de la función cardíaca sistólica en la ecocardiografía, y, además, la oxigenación sanguínea pulmonar no está comprometida, los flujos de ECMO son reducidos progresivamente. En nuestra experiencia, reducimos los flujos progresivamente durante 24 h hasta 1,5 l/min. Mantenemos otras 12–24 h al paciente en ECMO a 1,5 l/min. Si se mantienen los datos de recuperación ventricular, reducimos los flujos a menos de 1 l/min durante 2–4 h. Si con estos bajos flujos la fracción de eyección del VI es superior al 35–40%, el índice cardíaco superior a 2,2 l/min/m2 y el estado hemodinámico permanece estable, se retira la asistencia. Hay que recordar que con flujos de menos de 1 l/min se debe aumentar la dosis de heparina.
Particularidades de mantenimiento en asistencia venoarterial ECMO
A diferencia de V-A ECMO, durante V-V ECMO el flujo extracorpóreo debe mantenerse lo más elevado posible para optimizar la liberación de oxígeno. Como no toda la sangre venosa puede ser capturada por la cánula venosa de drenaje, la saturación de oxígeno en aurícula derecha, que será prácticamente la misma que en aorta, rara vez será mayor del 90%, permaneciendo alrededor del 80%; no obstante, si el gasto cardíaco y concentración de hemoglobina son normales, la liberación de oxígeno a los tejidos será adecuada. Durante V-V ECMO el gasto del ventrículo derecho (VD) es normal, incluso mayor que antes de iniciar ECMO, debido al aumento del gasto cardíaco que se produce tras corregir la hipoxia. Por lo tanto, aquí la reducción de los parámetros de ventilación mecánica está específicamente dirigida a evitar los efectos lesivos pulmonares debidos al barotrauma, volutrauma y toxicidad del oxígeno. Así pues, reduciremos el volumen tidal a 10ml/kg, utilizaremos presión inspiratoria igual o inferior a 35mmHg, PEEP inferior a 10cmH2O, frecuencia de 4–6 respiraciones/min (relación inspiratoria/ espiratoria de 2–4/1) y FiO2 igual o inferior a 0,5. La mejoría de la radiografía de tórax, de la distensibilidad pulmonar y de la saturación arterial de oxihemoglobina, junto con el aumento de la diferencia de saturación de oxígeno entre la sangre en aorta y aurícula derecha o arteria pulmonar, indicarán que el pulmón se está recuperando. Para proceder a la desconexión del paciente en V-V ECMO se realizarán varios intentos de ausencia de flujo de oxígeno-aire a través del oxigenador extracorpóreo, mientras que el flujo sanguíneo extracorpóreo permanece constante, pero sin transferencia de gases a nivel del oxigenador extracorpóreo. Los pacientes son observados durante varias horas, durante las cuales se determinan los parámetros ventilatorios necesarios para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas sin ECMO. Si el intercambio gaseoso y la hemodinámica se mantienen normales, con parámetros ventilatorios adecuados (FiO2≤0,5, presión inspiratoria ≤ 35mmHg y PEEP ≤ 10cmH2O), podremos retirar la ECMO.
