Displasia tanatofórica
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Displasia tanatofórica:Es una displasia esquelética grave y generalmente mortal que se presenta en el periodo prenatal y se caracteriza por micromelia, macrocefalia, tórax angosto y rasgos faciales distintivos. Se clasifica en DT de tipo 1 (DT1) y DT de tipo 2 (DT2), que se diferencian entre sí por la forma del fémur y del cráneo.
Sumario
Descripción clínica
Los rasgos morfológicos característicos se aprecian ya en la época prenatal. Al final del primer trimestre, se puede apreciar el acortamiento de los huesos largos por ecografía. En el segundo trimestre se observa una acusada deficiencia en el crecimiento (longitud de los miembros por debajo del quinto percentil) junto con macrocefalia, ventriculomegalia y un cráneo bien mineralizado. El tórax es angosto con cuerpos vertebrales bien mineralizados pero aplanados. También se pueden observar fémures curvados con forma de «auricular telefónico» (en DT1), cráneo en forma de «hoja de trébol» (en DT2 y en algunos casos de DT1) y polihidramnios. Los neonatos son macrocefálicos y tienen una fontanela anterior grande, frente prominente, hipoplasia de la región mediofacial grave y proptosis. Las extremidades son micromélicas con pliegues redundantes de la piel, y las manos presentan braquidactilia con configuración de tridente. El tórax es angosto y tiene forma de campana. Se observa hipotonía generalizada. Las anomalías del SNC incluyen displasia del lóbulo temporal, hidrocefalia y lesiones por estenosis crítica del agujero occipital. En raras ocasiones se han registrado anomalías cardiacas y renales, así como convulsiones.
Etiología
La DT es causada por mutaciones en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR3) (4p16.3) que provocan una activación continua del receptor FGFR3, lo que genera trastornos en el crecimiento óseo y de otros tejidos, característicos de la DT.
Cómo se clasifica
La displasia tanatofórica se clasifica clínicamente en dos subtipos: el tipo I es la más común y clínicamente se caracteriza por macro-cráneo, hipoplasia medio facial y puente nasal plano que dan la típica apariencia de “cara de boxeador”. También muestran huesos curvos y acortamiento de los huesos largos en forma de auricular de teléfono, particularmente en el fémur, la tibia y el peroné. La platispondília ocasiona cifosis leve y estrechez del tórax al combinarse con el acortamiento de las costillas. El tipo II suma a los hallazgos del tipo I la presencia de cráneo en trébol, con huesos cortos y rectos. En el curso del embarazo ambas displasias tanatofóricas pueden desarrollar polihidramnios graves en el último trimestre. Recientemente se han encontrado mutaciones en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR3). En general, el gen del receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico es un regulador negativo de la proliferación y diferenciación de los condrocitos en la placa de crecimiento de los huesos. Las mutaciones en este gen activan la función del receptor, el cual también se ha encontrado en la acondroplasia y en la hipocondroplasia.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza normalmente entre el 2º y el 3º trimestre, pero es posible obtenerlo antes si se identifican las extremidades cortas (y, en algunos casos, el aumento de la translucencia nucal) durante la ecografía estándar que se realiza el primer trimestre. Otros resultados que se pueden observar mediante técnicas de imagen son platispondilia, metáfisis irregulares y acortamiento rizomélico de los huesos largos, así como fémures curvados en DT1 y cráneo en forma de «hoja de trébol» (kleeblattschaedel) en DT2. Los análisis genéticos moleculares se pueden utilizar para determinar la existencia de mutaciones en FGFR3 y diagnosticar de forma definitiva la DT. El diagnóstico prenatal en algunas ocasiones es difícil. Depende de hallazgos ultrasonográficos, los cuales son evidentes en el segundo trimestre de gestación o después. A pesar de que se han reportado casos en el primer trimestre por aumento de la traslucencia nucal, éste no es un marcador patognomónico de displasia tanatofórica. Las pruebas moleculares proveen del diagnóstico definitivo por amniocentesis Si bien la ecografía permite medir los huesos largos desde la décima semana de gestación y el padecimiento se ha llegado a sospechar desde la semana 15, observar las porciones osificadas del esqueleto fetal y los encorvamientos de las extremidades sólo es posible a fines del segundo trimestre [10]. En consecuencia, el diagnóstico de displasia musculoesquelética letal se produce alrededor de la semana 24 hasta en el 94 a 96% de los casos. La certeza del diagnóstico prenatal de displasias esqueléticas permite a los padres a tomar una mejor decisión para el manejo obstétrico y del parto. La displasia tanatofórica suele ser letal en la etapa neonatal, sin embargo se documentan en la literatura algunos reportes de supervivencia hasta la infancia, por lo cual ante un diagnóstico prenatal de malformaciones (letales o no letales) es importante abordar el caso bajo los principios bioéticos tomando en cuenta el binomio madre-hijo y su contexto familiar.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales incluyen acondroplasia en homocigosis, acondrogenia (de tipo 1A, 1B y 2), síndrome de SADDAN, síndrome de costillas cortas-polidactilia, osteogénesis imperfecta de tipo 2, displasias esqueléticas platispondílicas mortales, displasia disegmentaria de tipo Silverman-Handmaker y displasia campomélica (ver estos términos).
Diagnóstico prenatal
Normalmente se sospecha el diagnóstico prenatal por ecografía, y puede confirmarse por análisis molecular de amniocitos o por toma de muestras de vellosidades coriónicas (CVS) o, recientemente, por ADN fetal circulante.
Tratamiento
La displasia tanatofórica no tiene cura. En el estadio prenatal, el tratamiento se centra en evitar las complicaciones potenciales durante el embarazo y el parto. En el periodo neonatal, el tratamiento debe centrarse en los deseos de los padres de ofrecer cuidados paliativos en lugar de tratamientos agresivos. La asistencia respiratoria con traqueostomía y ventilación es esencial para la supervivencia en todos los lactantes. La hidrocefalia se puede tratar colocando una derivación ventrículo peritoneal. Para aliviar la constricción de la unión craneocervical se puede practicar una descompresión suboccipital. Para las convulsiones se pueden administrar antiepilépticos. Para las pérdidas de audición se pueden utilizar audífonos.
Pronóstico
El pronóstico es malo, la muerte se produce en el útero o al poco de nacer prácticamente en todos los casos. Se han registrado unos pocos casos de pacientes que han sobrevivido durante la infancia gracias a una intervención médica considerable. La muerte se debe probablemente a una insuficiencia respiratoria, a la compresión de la médula espinal o el tronco encefálico, o a ambas cosas.
