Exploración del paciente en oftalmología

Exploración del paciente en oftalmología. Concepto: Un médico general debe conocer e incluso, en determinados casos, saber emplear algún tipo de procedimiento que defina aún más las posibilidades de poder diagnosticar en un medio no especializado, como lo es el médico que trabaja en la atención primaria de salud.

Exploración del paciente en oftalmología.Un médico general debe conocer e incluso, en determinados casos, saber emplear algún tipo de procedimiento que defina aún más las posibilidades de poder diagnosticar en un medio no especializado, como lo es el médico que trabaja en la atención primaria de salud.

Anotaciones fundamentales

Después de anotar los datos de identidad del paciente: nombre y apellidos, edad, ocupación, domicilio, número de historia clínica, etc., tomaremos otros datos que se registrarán en las tres partes fundamentales ude la historia: 1. Anamnesis: a) Motivo de consulta. b) Historia actual de la enfermedad. c) Antecedentes patológicos personales. d) Antecedentes patológicos familiares. 2. Examen subjetivo. 3. Examen objetivo.

Anamnesis

Es el interrogatorio al paciente y una de las partes más importantes de la historia clínica. Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de forma espontánea, sus síntomas y todo lo referente a su enfermedad, sin que sienta que se le interrumpe su relato. De esta manera estará mas confiado al observar que el médico lo escucha atentamente. Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas, por ejemplo, si refiere que padece de cefaleas, se le preguntará si es o no después del esfuerzo visual; si expone que sufre de pérdida de la visión, se le preguntará si ocurrió brusca o paulatinamente

Motivo de consulta

Por lo general, el paciente comunica que decidió acudir a la consulta al experimentar un síntoma marcado, por ejemplo, dolor ocular, disminución de la visión, enrojecimiento o secreción ocular, cefalea, fotofobia, etc.

Historia actual de la enfermedad

El paciente debe exponer en qué circunstancias y con qué características se inició su enfermedad; a continuación describirá la evolución, las manifestaciones que presentó y si ha realizado algún tratamiento.

Antecedentes patológicos personales

Generales. Si ha padecido de alguna enfermedad general como: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad exantemática infantil, etc. Oculares. Si de niño padeció de estrabismo, si usa espejuelos, si padece de enfermedad ocular.

Antecedentes patológicos familiares

Generales. Si algún familiar (padre, hijo, hermano) padece de diabetes, hipertensión arterial, etc. Oculares. Si algún familiar padece de glaucoma, miopía, retinosis pigmentaria, u otras.

Examen subjetivo

Por el examen subjetivo podemos conocer clínicamente cómo se encuentran las funciones de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, según el orden de aparición en el ser humano. El estado de las funciones de la retina se apreciará según los valores siguientes: - Sensibilidad luminosa: adaptación a la luz y a la oscuridad. - Sensibilidad a la forma: por la agudeza visual y el estado del campo visual. - Sensibilidad al color: por la percepción de los colores. En la práctica diaria, la exploración subjetiva se inicia siempre tomando primero la agudeza visual o visión central del paciente, lo cual se hace frente a una cartilla con filas de letras, números o figuras de tamaño decreciente, a una distancia de 6 m. Si se realiza con proyector eléctrico de optotipos, entonces la distancia entre el paciente y la pantalla de proyección puede variar de 2 a 6 m. La agudeza visual o visión central es la facultad que posee el ojo de distinguir dos puntos de la retina, situados en un mismo plano perpendicular al eje visual, que forman un ángulo que puede ser de 1 min (00:01') (Fig.3.1), que es el mínimo separable del ojo normal. La abertura de este ángulo varía en proporción a la distancia que separa al objeto del observador (Figs. 3.2 y 3.3), por eso se le llama también agudeza visual angular o morfoscópica, por definir la forma de los objetos que se miran. El paciente deberá comenzar a leer desde la primera línea en que hay letras, números o figuras de tamaños progresivamente decrecientes, calculados para una distancia determinada, hasta las líneas de menor tamaño. Lo normal es que la línea de caracteres más pequeños corresponda a la que todo paciente debería ver a la distancia de 6 m para la cual fue calculada, considerando que esta es la visión normal. Cuando el paciente no puede ver los caracteres mayores de la cartilla de optotipos, se le muestran los dedos; si los distingue, su visión será de cuenta dedos, a la distancia que estos se encuentren, por ejemplo, a 0,50 m; 0,75 m, etc. Si no cuenta dedos, pero ve los movimientos de la mano que se desplaza ante sus ojos de arriba a abajo o hacia ambos lados, su visión será de movimientos de mano. Si su visión es menor aún, se tratará de examinar si percibe la luz, colocando frente a sus ojos una fuente luminosa. Si percibe la luz, se estudiará si la proyecta y para ello se le colocará en los distintos puntos cardinales del ojo (arriba, abajo, adentro y afuera) la fuente luminosa. De no proyectar la luz en todos o en algunos de los puntos de referencia (meridianos), tendremos que su proyección luminosa es nula o defectuosa, según el caso. Cuando el paciente no percibe la luz, tendrá visión cero (0). Técnica para la toma de la agudeza visual para cerca. Para la lectura de cerca se utiliza una tabla con grupos de textos de escritura, con letras de distintos tamaños, que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla utilizada se llama Jaeger (Fig. 3.5) y se denomina Jaeger 1, 2, 3, 4, etc., según el tamaño del grupo de letras que puede leer el paciente. Esta lectura se realizará a 0,35 m, distancia normal para leer, que puede variar de acuerdo con la edad del paciente.

Campo visual periférico. Perimetría por confrontación

La perimetría más sencilla, y que está al alcance de todo médico general, es la llamada perimetría por confrontación, pues no es necesario el uso de equipo o instrumento alguno. Se compara por confrontación el campo visual del paciente con el del observador y esto nos informará sobre la función periférica de la retina del paciente. Este y el observador se colocan de manera que los ojos de ambos estén a la misma altura, a una distancia de 50 a 70 cm. El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que está del mismo lado, es decir, ojo derecho del observador con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijación del paciente es el ojo del observador. El observador coloca el dedo índice de una de sus manos (o el objeto conveniente) a una distancia intermedia entre ambos El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la mirada, comprobando grosso modo si existen alteraciones en el campo periférico del paciente, como pueden ser las hemianopsias. Debemos aclarar que para realizar este método es necesario que el observador tenga su campo visual normal. Dimensiones del campo visual normal: temporal, 90° o más; nasal, hasta 55°; arriba, 60° y abajo, 70°.

Otras formas de perimetría con aparatos

Se realiza con perímetros de proyección y con los esféricos del tipo Goldman; para ambos se utilizan gráficas especiales. Con la pantalla de Bjerrum se puede explorar el campo visual central dentro de un radio de 30°. También existe la perimetría computadorizada, que brinda el resultado de una gráfica en pantalla y es posible su impresión y almacenaje en soporte digital

Sensibilidad cromática o visión de colores

Es la facultad del ojo de percibir los colores. Tiene gran importancia para el examen de la visión de los trabajadores y de los conductores de vehículos terrestres, marinos y aéreos. En especial, los conductores se enfrentan habitualmente a los colores verde y rojo, que son los que más dificultades presentan por los casos de confusión de esos colores o daltonismo (por haberla padecido Dalton); con menor frecuencia ocurre la confusión general de varios colores. Esta anomalía es más común en los hombres y mucho menos en las mujeres, pues son ellas las que la transmiten por herencia a sus hijos. Se llama protánope a la ceguera al rojo, deuteránope, al verde y tritánope, al azul. Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusión para distinguirlos, se denomina anomalía: protanomalía, al rojo; deuteranomalía, al verde y tritanomalía, al azul. Para realizar el examen, se utilizan distintas técnicas, entre ellas la de las madejas de Holmgren, basada en el empleo de hilos de estambre de diversos colores y tonalidades. Los daltónicos confunden los colores que tienen afectados. Existen la tabla seudoisocromática de Ishihara (Fig. 3.7) y otras, que presentan números y letras intercalados entre distintos puntos coloreados, que forman los más diversos dibujos. Para un ojo normal está bien definido qué número o letra está representado, pero un daltónico los confunde.

Examen objetivo

Anexos del ojo

El examen de los anexos se realiza por medio de la inspección y la palpación, a través de la exploración clínica a la luz del día, o con iluminación artificial (lámpara eléctrica con luz focal). También puede utilizarse una lente positiva de 15 dioptrías, que concentre los rayos de luz sobre la zona que se observa (Fig. 3.8). Cuando el observador presenta presbicia, utiliza una lupa binocular (Fig. 3.9).

Cejas

Sus tres partes: cabeza, cuerpo y cola, deben examinarse detalladamente. Podrá observarse: coloboma o pérdida de una parte de la ceja; quistes dermoides, situados a nivel de la cola; periostitis del reborde orbitario; cicatrices por trauma. Puede presentarse el signo de la cola de la ceja, que corresponde a la pérdida de los pelos de esta porción. También la canicie parcial o polinosis.

Párpados

En este examen hay que tener en cuenta, además de los párpados, la hendidura palpebral. Pueden existir lesiones traumáticas, malformaciones congénitas o enfermedades adquiridas. En el exoftalmos, los párpados están abombados y la hendidura está más abierta. Al contrario, en el enoftalmos, están deprimidos y la hendidura es menor. En el ángulo interno puede existir un pliegue llamado epicantus. En los pueblos asiáticos es normal este pliegue cutáneo, pero en los demás es una anomalía congénita. Ocasionalmente se observa una pérdida de sustancia en el borde libre del párpado. También este borde puede estar doblado hacia afuera (ectropión) o hacia adentro (entropión). La caída del párpado superior disminuye grandemente la hendidura palpebral o la cierra totalmente y se llama ptosis palpebral. En el borde de los párpados se presentan irregularidades por procesos inflamatorios como son: orzuelo, chalazión, tumoraciones, verrugas, etc. Es importante observar la pigmentación de la piel de los párpados y su decoloración (vitíligo). Hay pacientes que no presentan el parpadeo normal o fisiológico, sino que pueden tenerlo aumentado en forma de tic nervioso, o por vía refleja cuando existe alguna lesión en la córnea. El blefarospasmo o cierre intenso de la hendidura palpebral, con lagrimeo y fotofobia, se presenta en los procesos corneales con irritación de los filetes ciliares del polo anterior del ojo.

Aparato lagrimal

Se compone del sistema secretor o glandular y el sistema excretor o vías lagrimales. Para el examen de la glándula, que está dividida en dos porciones, hay que tener en cuenta que ella, en condiciones fisiológicas, no es ni visible, ni palpable, y que solo lo es cuando está inflamada y se hace apreciable debajo del párpado superior, por simple palpación. Técnica para la palpación de la glándula lagrimal. Se le indica al paciente que mire hacia abajo y hacia adentro. Con el dedo índice del observador, colocado encima del tegumento palpebral y por debajo del reborde orbitario externo, se presiona hacia adentro. Si el proceso inflamatorio de la glándula es grande, se podrá palpar con la yema del dedo, y se comprobará si es doloroso o si presenta fluctuaciones. Puede observarse si la secreción lagrimal está aumentada o disminuida. El lagrimeo o epífora es un signo importante. Podrá ser activo por hipersecreción, por ejemplo, llanto; y pasivo, por dificultad en la evacuación, por ejemplo, parálisis facial. Las vías lagrimales, compuestas por el saco lagrimal, los canalículos y puntos lagrimales, también deben someterse a examen. Técnica para la palpación del saco lagrimal. Se realiza con el dedo índice del observador, sobre la piel que recubre la fosita lagrimal. En caso normal no sale nada por los dos puntos lagrimales. En los casos de dacriocistitis, al presionar el saco refluye secreción por los puntos lagrimales (Fig. 3.10). A causa de la obstrucción de los conductos y puntos lagrimales, el saco vaciará, por la presión digital, en la fosa nasal. Para conocer si existe o no obstrucción, se instila en el saco conjuntival inferior un colorante como el azul de metileno o el argirol al 1 %. Tras unos minutos, si el paciente al sonarse la nariz no impregna el pañuelo con el colorante, se comprueba que hay dificultad en la evacuación de las lágrimas hacia la nariz. Existe otro método, utilizado por el oftalmólogo: previa anestesia local y dilatación del punto lagrimal, se introduce por este una cánula roma fina, insertada a una jeringuilla que contiene suero fisiológico, el cual se inyecta. Si el líquido pasa a la garganta, no está obstruida la vía.

Conjuntiva

Hay que examinar las tres partes de que se compone: bulbar, tarsal y fondo de saco. Para el examen de la conjuntiva bulbar, el paciente mirará hacia los cuatro puntos cardinales, al propio tiempo que el médico tirará con su dedo la piel del párpado en dirección opuesta. Al examinar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco inferior, el paciente mirará hacia arriba y el médico tirará hacia abajo, al máximo, el párpado inferior. En el caso del examen de la conjuntiva y del fondo de saco superior, se evertirá el párpado superior. Técnica para la eversión del párpado superior. Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha del observador, se coge por las pestañas la parte media del reborde palpebral superior (Fig. 3.11a). Se tira con suavidad el párpado hacia abajo y, entonces, se coloca por encima de la línea palpebral que marca el reborde tarsal, el canto de la uña del dedo pulgar de la mano izquierda del observador (Fig. 3.11b). Con un movimiento rápido de eversión, se lleva hacia arriba el borde del párpado, sosteniéndolo con el pulgar por las pestañas .La eficiencia en la eversión del párpado superior solo se logra después de haber adquirido mucha práctica y habilidad. Hay un detalle muy importante: jamás ha de ejecutarse la maniobra si el observador no está seguro de que el paciente mira hacia abajo, pues, de lo contrario, se dificulta e imposibilita la operación. Al examen de la conjuntiva, podremos observar: su coloración; si existe hiperemia conjuntival con mayor o menor dilatación de los vasos sanguíneos; si hay lesiones o heridas por traumas, y si se aprecian exudados, así como la forma de ellos. Hay que distinguir entre la inyección conjuntival y la ciliar o periquerática. En la primera, el engrosamiento de los vasos es a partir del fondo de saco onjuntival y aquellos no llegan a la córnea. En la segunda, los vasos parten del limbo corneal, son finos y pequeños, y desaparecen en el trayecto conjuntival. Cuando examinamos la conjuntiva podemos ver, acumuladas entre la esclerótica y la conjuntiva, hemorragias conjuntivales ocasionadas por la rotura de vasos finos. Hay que observar el relieve de la conjuntiva, por ejemplo, en la conjuntivitis primaveral se presenta en forma de mosaicos. Las secreciones conjuntivales pueden ser: mucosas, purulentas y membranosas. Las mucosas son densas, como si fueran lágrimas gelatinosas; las purulentas son como el pus, que puede variar de color, y las membranosas se ven muy poco, pero son semejantes a las membranas de la difteria. A las secreciones oculares siempre se les hará examen microbiológico para conocer, exactamente, el germen causante de la enfermedad. Deben observarse los pliegues conjuntivales, sobre todo en el ángulo interno del ojo, como en el pterigión. También los nódulos, flictenas y ulceraciones. Cuando las conjuntivas de los párpados están adheridas a la conjuntiva bulbar, estamos en presencia del simbléfaron.

Examen del segmento anterior del ojo mediante inspección

El examen del segmento anterior del ojo es de gran importancia, pues por él podremos detectar signos que nos conduzcan al diagnóstico de afecciones de la córnea, esclerótica, iris, cristalino y cámara anterior del ojo. Lo realizamos con iluminación oblicua o lateral con linterna también con linterna y lupa binocular frontal o con linterna y lupa monocular ( Con la iluminación oblicua podemos diagnosticar lesiones cicatrizantes corneales (nebéculas), cuerpos extraños corneales y la profundidad de la cámara anterior.

Córnea

A través de la exploración de la córnea estudiamos: su forma y dimensiones (si es normal, pequeña o grande), las alteraciones de su transparencia, sus opacidades (máculas, nebéculas y leucomas), las vascularizaciones anormales, las ectasias o dilataciones, así como las úlceras, etc.

Esclerótica

La conjuntiva que reviste la esclerótica deberá estar completamente transparente y a través de ella conoceremos de las alteraciones en su color, forma y vascularización. Cuando hay alteración en la vascularización encontramos vasos alrededor del limbo esclerocorneal. A veces, la vascularización está circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis. El color de la esclerótica es blanco brillante, pero en ocasiones presenta pequeñas manchas pigmentarias o lunares. Esta membrana puede presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores. Estos últimos no se observan de modo directo en el segmento anterior del ojo, sino por oftalmoscopia, y aparecen fundamentalmente en la miopía maligna.

Iris

Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris (manchas oscuras). Es muy importante observar si existen neovascularizaciones, las que por lo general no siguen el curso de los vasos normales, que son radiales. Los vasos de neoformación se disponen a modo de una red vascular que recubre el iris, conocida como rubeosis del iris. La superficie normal del iris presenta elevaciones y depresiones en forma de criptas. A su vez, presenta dos zonas circulares: un círculo o gorguera que la divide en una zona ancha que llega a la periferia y por tanto a la zona ciliar, y otro círculo que determina una zona más estrecha alrededor del área pupilar. Entre ambas zonas hay sutiles diferencias de coloración. El borde pupilar presenta un reborde, ribete u orla, más pigmentado. Las alteraciones en el relieve del iris son importantes por presentar zonas inflamadas o también zonas de atrofia. Pueden existir nódulos. La ausencia parcial o total del iris se llama aniridia. Es a su vez muy importante observar los cambios y las irregularidades de la pupila. Si está dilatada (midriasis), si contraída (miosis) y si hay irregularidades en su contorno por existir puntos de contacto (bridas o sinequias) por desplazamiento del iris hacia el cristalino (sinequia posterior); si el desplazamiento es hacia la córnea (sinequia anterior). Si la sinequia abarca todo el reborde pupilar se llama seclusión pupilar. Cuando el iris no está plano en su superficie, sino abombado (echado hacia delante), se llama iris bombé, en este caso la tensión ocular se mantiene alta. Pueden existir dos o más orificios pupilares (colobomas), por reabsorción de tejido o por pérdida de este por la cirugía (iridectomía). También, sobre todo en los traumas, puede hallarse, enclavado en la herida, algún pliegue de iris (hernia del iris). Cuando existe desgarramiento de la base del iris y hay falta de continuidad en su inserción tenemos las iridodiálisis. En los casos de luxación o de subluxación del cristalino o de su extracción (afaquia), el iris presenta temblor (iridodonesis).

Cristalino

Por la inspección, podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo, si está subluxado o luxado totalmente; también, si ha perdido la transparencia y si presenta opacidades (catarata). Una de las pruebas que se utilizan es el examen de las imágenes de Purkinje- Sanson (Fig. 3.15), para lo cual se toma un pequeño foco luminoso (linterna de bolsillo) y se le proyecta delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modo que exista un ángulo de reflexión de la luz. El observador percibe tres imágenes: la primera la observa en la cara anterior de la córnea; es brillante, directa y de tamaño adecuado al del estímulo proyectado. La segunda imagen, en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayor que la primera. La tercera imagen se proyecta en la cara posterior del cristalino, es brillante, invertida y mucho más pequeña que las anteriores. La observación es más interesante si se realiza con una vela encendida en un uarto semioscuro. Hay que tener presente que la tercera imagen, al desplazarse la luz, se traslada en sentido contrario al movimiento del foco luminoso. Cuando el ojo carece de cristalino, faltan la segunda y tercera imágenes. Si el cristalino está opaco por catarata, solo se observan la primera y la segunda, de acuerdo con el grado de opacidad existente. En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vítrea, pero cuyo cristalino y córnea estén transparentes, se observan las tres imágenes. Esto nos sirve como diagnóstico diferencial entre la catarata y la hemorragia vítrea.

Cámara anterior del ojo

Es de interés clínico el estudio de la profundidad de la cámara anterior del ojo. Esta profundidad puede estar aumentada en los casos de queratocono, o en las iridociclitis; está disminuida en los glaucomas y en los casos de catarata, sobre todo la intumescente, por ser grande y globulosa a causa de su gran contenido de líquido. A su vez, puede observarse si el humor acuoso está transparente o turbio, con presencia de pus (hipopión) o sangre (hipema)

Examen del segmento anterior del ojo mediante palpación

La palpación se utiliza para explorar zonas dolorosas, ocasionadas por procesos inflamatorios del ojo, así como para la exploración digital de la tensión ocular Técnica para la palpación digital de la tensión ocular. Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Se colocan los dedos índices de ambas manos por encima del pliegue de la piel que recubre el cartílago tarso (los dedos medio yanular de una mano deberán estar apoyados en la frente, y los de la otra en el lado externo de la cara). Se fija ligeramente el globo ocular con uno de los índices, mientras se ejerce presión suave con el otro índice; esto se realiza en forma alterna. En las yemas de ambos dedos se sentirán las fluctuaciones del globo ocular, en los casos de normotensión. Cuando existe hipertensión ocular la sensación es de dureza y cuando se encuentra en hipotensión, se siente que los dedos se hunden ligeramente en el ojo. La tensión digital nos brinda, por apreciación, el grado de rigidez del ojo del paciente. La tensión ocular deberá ser valorada con instrumentos (tonometría), por el oftalmólogo.

Examen de conjuntiva y córnea para la extracción de cuerpos extraños superficiales

Conjuntiva

La presencia de cuerpos extraños superficiales es más frecuente en la conjuntiva que en la córnea, y son muy variados: partículas de tierra, polvo, arena, cenizas, pequeños insectos, etc. Se presentan por lo general en los días de mucho viento y en los viajes en tren o por carretera. Las zonas más frecuentemente afectadas de la conjuntiva son: el fondo del saco conjuntival inferior, la conjuntiva bulbar y el surco tarsal del párpado superior. El primero se examina fácilmente: se le dice al paciente que mire hacia arriba y el observador desplaza suavemente, con el dedo hacia abajo, el párpado inferior; de esta manera, el fondo del saco queda expuesto al examen. Para examinar la conjuntiva bulbar, el observador con sus dedos índice y pulgar de la mano izquierda (si es el ojo derecho del paciente) abre los párpados superior e inferior y los separa, exponiendo la conjuntiva bulbar. Para examinar el surco tarsal del párpado superior es menester realizar la eversión de este. Al quedar descubiertos la conjuntiva y el surco tarsal del párpado superior, quedará expuesto el cuerpo extraño, que podrá ser retirado, previa instilación de colirio anestésico.

Córnea

En la córnea, por lo general encontramos partículas de hierro, arenilla, madera, polvo, etc., que se clavan en la superficie corneal y a veces en el propio estroma. Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Se les descubre con iluminación oblicua sin mucha dificultad. Cuando son extremadamente pequeños, hay que utilizar la tinción por fluorescencia. Para extraer el cuerpo extraño, y a veces hasta para la inspección, hay que instilar previamente gotas de colirio anestésico. Tinción de la córnea. En los casos en que se sospeche pérdida de sustancia del tejido corneal por traumatismo, abrasiones, infiltración, úlceras u otras causas, debemos teñir la córnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado. Para ello utilizamos el colirio de fluoresceína al 2 %; también se emplean tiritas estériles de papel impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instila una gota en el ojo, y se lava el exceso con suero fisiológico. En el lugar donde hay falta de epitelio corneal, aparece una mancha verde.

Examen de los reflejos pupilares

La pupila responde al estímulo luminoso: se contrae por la luz y se dilata en la oscuridad. El examen de los reflejos pupilares es uno de los más importantes que se debe realizar a todo paciente. Los reflejos pupilares que hay que explorar son: 1. Fotomotor o directo. 2. Consensual o indirecto. 3. Acomodación-convergencia. Para estudiarlos se utiliza una linterna de mano. Fotomotor o directo. Ante el estímulo luminoso la pupila se contrae, y al retirarlo, se dilata. La intensidad de iluminación puede producir variaciones en los tamaños pupilares. Desde el instante en que la luz llega directamente a la retina, hasta que se inicia la contracción pupilar, transcurre menos de 1s. Consensual o indirecto. Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se contrae simultáneamente, pero con mayor intensidad que la del primero. Esto ocurre porque parte de las fibras de la vía refleja se decusan con la vía óptica a nivel del quiasma. Acomodación-convergencia. Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos convergen y al propio tiempo se contraen las pupilas. El estímulo nervioso que anima el acto de la acomodación se propaga a los músculos rectos internos (convergencia), al músculo ciliar (acomodación) y al esfínter de la pupila (miosis).

Fuente

ALEMAÑY MARTORELL, JAIME. Oftalmología / Rosendo Villar Valdés. __ La Habana: Ed. Ciencias Médicas, 2003. __ 278p.