Glaucoma con cierre angular (glaucoma agudo)
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Glaucoma con cierre angular (glaucoma agudo). Este tipo de glaucoma tiene su máxima expresión en el llamado glaucoma agudo, aunque previamente puede haber cierres angulares intermitentes, que dan lugar al cierre angular crónico, en el que la salida del humor acuoso se ve afectada definitivamente.
Sumario
Aparición
La aparición de un glaucoma agudo está provocada por uno o más de los siguientes signos o elementos básicos: - Ángulo iridocorneal anatómicamente estrecho. - Mecanismo de bloqueo pupilar relativo. - Midriasis. El elemento fundamental es el estrechamiento del ángulo, ya que el bloqueo pupilar y la midriasis no ocasionan, por sí mismos, el glaucoma agudo. El humor acuoso se produce en los procesos ciliares; procedente de la cámara posterior, pasa por la pupila a la cámara anterior y es drenado por la malla trabecular, al canal de Schlemm y las venas acuosas. En personas predispuestas por la estrechez de su ángulo de filtración, un estado de excitación o un dolor intenso, conducen a una midriasis, la cual, al producirse, hace que el iris se repliegue frente al trabéculo, ocluyéndolo, lo que provoca una hipertensión ocular.
Factores de riesgo
- Conformación anatómica del ojo de aspecto mongoloide (chinos, esquimales y otras razas asiáticas). - Globo ocular pequeño (diámetro anteroposterior menor de 24 mm). - Situación anterior del diafragma iris-cristalino (convexidad hacia delante). Cristalinos proporcionalmente grandes al crecer. - Procesos ciliares que empujan la raíz del iris. - Córneas pequeñas. - Cámara anterior estrecha (< 2,5 mm). - Hipermetropía fuerte. - Edad: generalmente en personas mayores de 45 años. - Sexo femenino. - Antecedentes familiares de ataque agudo.
Cuadro clínico
Síntomas
- Dolor intenso, como “punzada de clavo” y súbito en el globo ocular, con irradiación trigeminal. - Disminución brusca y marcada de la visión. - Náuseas y vómitos por reflejo vagal. - Bradicardia.
Signos
- Edema palpebral moderado. - Notable hiperemia ciliar y conjuntival. - Córnea opaca (grisácea). - Cámara anterior estrecha. 176 Oftalmología - Midriasis media (arrefléxica). - Tensión ocular muy elevada (mayor de 45 a 50 mmHg). - El fondo de ojo no se precisa bien, pero en un primer episodio puede haber hiperemia de papila sin excavación. - Gonioscopia: ángulo cerrado.
Tratamiento
Constituye una urgencia por el peligro de lesión del nervio (atrofia óptica), que puede ser provocada por la hipertensión severa.
Estrategia
- Contraer pupila para liberar ángulo. - Disminuir la producción del humor acuoso. - Extraer agua del vítreo. - Liberar el bloqueo pupilar relativo. Tratamiento inmediato - Ingreso urgente. - Analgésico potente (sistémico y tópico). - Colocar al paciente en decúbito supino. - Pilocarpina al 2 % (colirio): 1 gota en el ojo afecto, 2 o 3 veces en 1 h y cada 6 h en el ojo adelfo. - Antiinflamatorio tópico: colirio de prednisolona o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). - Inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica: acetazolamida (bulbos de 500 mg): indicar, de inmediato, 250 mg intramuscular y 250 mg endovenoso. - Manitol al 20 %, 1,5 mg/kg, endovenoso, en 30 min; se deberá tener precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, pues aumenta la volemia, así como en diabéticos, ya que eleva la glicemia. - Betabloqueadores : timolol (colirio) al 0,5 %, 1 gota cada 12 h. - Alfa 2 agonistas: brimonidina, 1 gota cada 8 h. - Indentación corneal con lente tipo Zeiss de 4 espejos o similar. - Tratamiento quirúrgico no invasivo con Yag láser (iridotomía) en el ojo del cierre, si la transparencia de la córnea lo permite y en el otro ojotambién. Podrá realizarse la iridectomía quirúrgica, si no es posible el láser. Si el cierre angular fue prolongado, de forma que se considere que hubo lesión trabecular, se realizará una técnica filtrante perforante.
Fuente
- Libro digital de Oftalmología, Página 184 a la 186
