Hemoferesis
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Hemoféresis El término hemoféresis deriva de las palabras hemos, que significa sangre, y afere, que significa sacar o llevar, en este caso llevar fuera el tejido sanguíneo de un individuo, sano o enfermo, para la separación de la sangre total en sus distintos componentes (según la densidad), mediante la fuerza centrífuga de una máquina o procesador celular.
Sumario
Definición
El término hemoféresis deriva de las palabras hemos, que significa sangre, y afere, que significa sacar o llevar, en este caso llevar fuera el tejido sanguíneo de un individuo, sano o enfermo, para la separación de la sangre total en sus distintos componentes (según la densidad), mediante la fuerza centrífuga de una máquina o procesador celular. Los procesadores celulares son máquinas controladas por un programa de software que retiran de manera selectiva algún componente sanguíneo del paciente o donador, con base en las diferentes densidades ópticas entre los componentes de la sangre, para luego regresar al mismo individuo los componentes restantes, mezclados con solución salina o albúmina a 5% y así reponer el volumen extraído. Los equipos plásticos en los que se procesa y recolecta la sangre o la fracción retirada son estériles, desechables y se utilizan una sola vez.
Principales tipos de procesadores celulares
Entre otros sistemas de aféresis, se utilizan sobre todo dos tipos de procesadores celulares, según el tipo de flujo sanguíneo en que se basan. Ambos se pueden llevar a cabo con el mismo procesador celular o máquina de aféresis. Aféresis de flujo discontinuo En este sistema, la sangre total, anticoagulada justo después de salir de la vena del donador o paciente con anticoagulantes o heparina, se extrae de un solo brazo y su separación inicia tan pronto empieza a acumularse en el aparato. A medida que la sangre se centrifuga, se separa en sus componentes mayores en orden ascendente de densidad: plasma, plaquetas, capa de glóbulos blancos y eritrocitos. El procedimiento descrito completa un “ciclo”, el cual puede realizarse mediante uno o ambos brazos: en el procedimiento de dos brazos, el segundo ciclo empieza al mismo tiempo que se efectúa el proceso de devolución; en el método de un solo brazo, el fraccionamiento se interrumpe para restituir el resto de los componentes por el mismo brazo. Aféresis de flujo continuo En este sistema es el ideal, ya que la extracción, separación y reposición de los componentes de la sangre se realiza de manera simultánea, gracias a que se aplica una técnica de doble acceso, es decir, se coloca una aguja de “salida” de un brazo, el que tenga venas mayores y más resistentes, por lo general el derecho; por medio de una segunda aguja colocada en el otro brazo, o de “retorno”, se devuelven los componentes no extraídos, compensándose el volumen retenido en el aparato con la cantidad correspondiente de solución salina, para evitar cambios en el volumen intravascular del donador o paciente; la diferencia entre diversos equipos de flujo continuo reside en las características de las cámaras de recolección y en la programación del microprocesador. Al momento mismo de ser retirada, la sangre total se mezcla con anticoagulante (en una proporción que varía de 10:1 a 15:1) y pasa a la primera de dos cámaras rotatorias (de separación), en la que los glóbulos rojos son separados del plasma rico en plaquetas; luego son regresados al donador, en tanto que el plasma rico en plaquetas pasa a una segunda cámara (de recolección), en donde se recolectan las plaquetas o los diferentes tipos de leucocitos; el resto del plasma pobre en plaquetas es regresado al paciente o donador después de mezclarse, según corresponda, con los eritrocitos y el plasma separados en un inicio. El microprocesador de la máquina controla todo el procedimiento y está equipado con monitores y alarmas para detectar presiones anormales en las líneas de entrada o re-torno, fugas de líquido en la centrífuga y presencia de aire en la línea de regreso. Los procedimientos que se pueden realizar en los procesadores celulares incluyen recolección de plaquetas, granulocitos y linfocitos; plasmaféresis, eritrocitoféresis, y recolección de células progenitoras o células madre o tallo de la sangre periférica. El procedimiento estándar consiste en procesar un volumen sanguíneo (por lo general, 70 ml/kg) para la plaquetoféresis y tres volúmenes para la re colección de células progenitoras para trasplante.
Indicaciones para la eritrocitoféresis
De manera terapéutica, se ha utilizado en casos graves de drepanocitosis que ponen en riesgo la vida del paciente; sin embargo, la indicación más frecuente la constituye la recolección del equivalente a dos unidades de glóbulos rojos para su transfusión, principalmente del grupo O. Las ventajas de este producto son el exponer al receptor a un menor riesgo de infecciones adquiridas por transfusión, además de incrementar la disponibilidad de concentrados globulares y disminuir el número de visitas del donador; debido al volumen de eritrocitos retirados, el procedimiento se puede repetir sólo cada cuatro meses.
Indicaciones para la plaquetoféresis
El término plaquetoféresis se refiere a la recolección de plaquetas en una cantidad mínima de 3 × 10 11por procedimiento, que equivale al menos a seis concentrados plaquetarios. Si el uso del equipo es eficiente y el donador tiene una cantidad grande de plaquetas, mayor de 300 000/μl, la recolección puede duplicarse y obtenerse un “producto doble”, es decir, la cantidad suficiente para dos transfusiones (al mismo o a diferentes pacientes). Las plaquetas así obtenidas tienen la misma supervivencia, almacenamiento y eficiencia hemostática que los concentrados plaquetarios obtenidos de manera ordinaria. La cantidad de plaquetas obtenida depende en buena medida del recuento plaquetario del donador: a mayores recuentos, más eficiente es el procesador celular en el retiro de plaquetas; así, las mujeres son mejores donadoras que los varones debido a que en ellas es menor el hematócrito. La plaquetoféresis requiere de aproximadamente 90 min, durante los cuales se procesan 4 a 5 L de la sangre del donador; el volumen final recolectado es cercano a los 200 ml y contendrá cerca de 4 × 10 11 plaquetas, con menos de medio mililitro (0.5 ml) de glóbulos rojos contaminantes. Una vez obtenidas, las plaquetas se administran por medio de un filtro estándar o uno especial capaz de retener la mayor par-te de los leucocitos contaminantes; sin embargo, lo anterior es innecesario con los procesadores sanguíneos utilizados hoy en día, ya que éstos obtienen un producto con < 5 × 10 6 leucocitos contaminantes, motivo por el cual se consideran leucorreducidos, lo que resulta especialmente importante en los candidatos a algún tipo de trasplante, pacientes inmunosuprimidos, aquellos que ya han sufrido al menos dos reacciones febriles por transfusión o en quienes requieren apoyo transfucional crónico. El recuento plaquetario del receptor se incrementa en al menos 30 000 plaquetas/μl con cada transfusión, pe ro hay que tomar en cuenta que 30% de la cantidad transfundida es atrapada en el bazo. En pacientes con trombocitosis esencial, el recuento plaquetario puede llegar a 2.5 × 10 6 /μl o más, lo que puede estar relacionado con fenómenos hemorrágicos o trombóticos; por ello, es necesario efectuar una plaquetoféresis terapéutica para reducir el número de plaquetas circulantes.
Indicaciones para plasmaféresis
La plasmaféresis (o recambio plasmático) está indicada sobre todo en enfermedades en las que existe una gran cantidad anormal de una proteína en el espacio intravascular. El ejemplo clásico es la macroglobulinemia de Waldenström, en la que la acumulación de IgM (un pentámero) causa el síndrome de hiperviscosidad; de hecho, ésta fue la primera enfermedad tratada de manera eficaz con plasmaféresis. Otras alteraciones tratadas con esta modalidad son aquellas con manifestaciones neurológicas y algunas enfermedades autoinmunes. De las alteraciones neurológicas, el síndrome de Gui-llain- Barré, o parálisis ascendente, es la más tratada con plasmaféresis; de hecho, si se realiza de manera oportuna, tiene un efecto terapéutico mayor y evita la ventilación asistida o acorta de manera considerable el tiempo de incapacidad motora. Por lo general, se necesitan varias sesiones de recambio plasmático intensivo (de uno a dos volúmenes sanguíneos por sesión, calculados en un adulto a 40 ml de plasma/kg de peso corporal), para mantener la mejoría clínica; por ejemplo, en un individuo de 70 kg el recambio de un volumen plasmático comprende el procesamiento de 2800 ml de plasma, el cual debe ser repuesto con una solución de albúmina al 5%. Por lo general, son necesarios múltiples recambios de uno a dos volúmenes de plasma por sesión para los procedimientos terapéuticos. De las enfermedades autoinmunes, la que más se beneficia con la plasmaféresis es la miastenia grave, en la que existen autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina en la placa mioneural que pueden ser eliminados con este método. Los casos de lupus eritematoso diseminado con manifestaciones multiorgánicas y agudas también suelen beneficiarse con el procedimiento, que en este caso sirve para retirar complejos inmunes y autoanticuerpos. Es relevante destacar que la clase de inmunoglobulina participante es determinante en el éxito de la plasmaféresis: por su estructura y tamaño, la IgG (que en especial es extravascular) es más difícil de extraer que la IgM (que sobre todo es intravascular). También es necesario subrayar que la plasmaféresis no es el tratamiento definitivo de ninguna de las enfermedades referidas, sino un coadyuvante importante de la terapia específica, la cual es indispensable para asegurar la respuesta definitiva. En todos los casos citados de plasmaféresis, el volumen intravascular se repone con una solución de albúmina humana al 5% (disponible en preparados comerciales) de manera iso-volumétrica; es decir, se repone 100% el volumen plasmático retirado, para prevenir la aparición del denominado “síndrome de desequilibrio”, consecuencia de los cambios repetidos y bruscos en el volumen intravascular. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es otro trastorno grave que se trata con plasmaféresis intensiva. En este único caso, la reposición del volumen plasmático retirado no se realiza con albúmina y solución salina fisiológica, como en todas las demás indicaciones de la plasmaféresis, sino con plasma fresco congelado, debido a que sólo éste con tiene la enzima metaloproteasa del factor von Willebrand (vW ) ADAMTS 13, perteneciente a la familia de las trombospondinas de tipo 1; la deficiencia de esta enzima, mediada por autoanticuerpos, explica gran parte de los casos adquiridos de PTT, que son consecuencia de la presencia en la circula-ción de macropolímeros del factor vW que favorecen fenó-menos trombóticos, ya que la acción fisiológica de la enzima consiste en degradar el factor vW inhibiendo la agregación plaquetaria dependiente de este factor. En los otros casos, se prefiere la albúmina humana como sustitutivo para no exponer al paciente al riesgo de una enfermedad adquirida por transfusión, como las hepatitis B y C o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Indicaciones para leucoféresis
Los pacientes con leucemia granulocítica crónica (LGC) o con leucemia linfocítica crónica (LLC) pueden presentarse con cifras muy altas de glóbulos blancos, lo que produce una serie de manifestaciones clínicas debidas a leucos tasia y organomegalia, pero sobre todo a esplenomegalia, por lo que es necesario reducir con prontitud el número de leucocitos circulantes. En estos casos, está indicada la leucoféresis, que puede ser una granulocitoféresis, en el caso de la LGC, o una linfocitoféresis, cuando se trata de la LLC; al mismo tiempo, debe instituirse una quimioterapia eficaz para el control a largo plazo de la enfermedad. En ciertos casos también se puede efectuar una granulocitoféresis, con la finalidad de ad-ministrar una dosis masiva de granulocitos a pacientes con neutropenia severa, lo que ayuda a defender al paciente de infecciones bacterianas, aunque existe controversia importante con respecto a su utilidad.
Complicaciones de la hemoféresis
Los procedimientos de aféresis son en su mayoría seguros, siempre y cuando se tomen todas las precauciones según el tipo de procedimiento y éste lo realice personal experto capacitado en el campo del procesa miento sanguíneo. Todos los procedimientos de aféresis conllevan un cierto nivel de riesgo que es necesario advertir al paciente o donador. El efecto adverso más común son las manifestaciones de hipocalciemia, manifestada sobre todo con parestesias peribucales. La hipocalciemia resulta de la entrada a la circulación de grandes cantidades de citrato de sodio como anticoagulante, cuyo mecanismo de acción es el secuestro de calcio. En este caso, es necesario disminuir la velocidad y el volumen del procesamiento sanguíneo, para dar tiempo a que el hígado metabolice el citrato de sodio y disminuir la cantidad de éste que ingresa a la circulación. En los casos con manifestaciones extremas, se ad ministra una solución de calcio como reposición. Otras complicaciones incluyen las observadas en donadores de células progenitoras de la sangre periférica, sólo que en este caso se deben a la administración del G-CSF, entre ellas mialgias, artralgias, cefalea y un síndrome semejante a un cuadro gripal. Otras complicaciones son las relacionadas con el sitio de acceso vascular, como hemorragia y la trombosis. También son posibles, aunque poco frecuentes, la hemólisis mecánica, el fallo del equipo (que impide regresar los eritrocitos al sujeto), la reacción hipotensora (debida a la presencia en la circulación extracorpórea de un volumen sanguíneo mayor a 15%), edema de miembros inferiores (cuando la reposición de albúmina no es adecuada), urticaria y reacción anafiláctica a proteínas plasmáticas (cuando el líquido de restitución es el plasma fresco congelado, como en la PTT). Por último, en individuos inestables en los que se realiza plasmaféresis hay una tasa de mortalidad informada de entre 1 y 3 por cada 10 000 métodos, por lo que en los procedimientos terapéuticos es obligatorio que un médico calificado supervise todo el proceso.
Fuentes
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- Gottschall J.Blood transfusion therapy. A physician´s handbook. 8a. ed. Bethesda, MD, USA: AABB Press, 2005:1-37.
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- Mcleod BC, Price TH, Weinstein R.Apheresis: principles and practice. 2a. ed. Bethesda, MD, USA: AABB Press, 2003:1-47.
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