Hernias Epigástricas
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Hernias Epigástricas. Se presentan en la parte superior del abdomen, entre el ombligo y el esternón, en la línea media. Su localización más frecuente es por encima del ombligo.
Sumario
Definición
Son las hernias que se producen en la porción supraumbilical de la línea alba, desde el apéndice xifoides hasta 2 cm o 2,5 cm por encima del borde superior del ombligo, a través de los orificios de los vasos y nervios perforantes de esa región, pues por debajo de estos límites ya se consideran hernias umbilicales superiores.
Anatomía
La línea alba es una depresión lineal que cruza verticalmente la pared anterior del abdomen, desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis. Está constituida por el entrecruzamiento, en la línea media del abdomen, de las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen de cada lado, después de envolver a cada uno de los músculos rectos anteriores. La línea alba está interrumpida, en su punto medio, por el ombligo, el cual la divide en dos porciones: superior e inferior, casi de igual longitud. La porción superior es de naturaleza aponeurótica, de un grosor de 2 a3 mm y una anchura de 5 a6 mm en su parte alta, la que aumenta de manera progresiva, hasta alcanzar de 20 a 22 mm a nivel del ombligo. En su recorrido presenta una serie de orificios pequeños, que dan paso a vasos y nervios perforantes y diminutas columnas de grasa, que unen el tejido adiposo subcutáneo con el preperitoneal. Es a través de estos intersticios redondos u ovalados que se constituyen las denominadas hernias epigástricas. La porción inferior o infraumbilical de la línea alba es muy estrecha y forma una cinta muy fina, que presenta solamente algunos orificios pequeños y escasos, por lo que las hernias de la línea blanca a ese nivel son excepcionales.
Etiología
Las hernias epigástricas son poco frecuentes, ya que constituyen de 0,4 a 3,6 % del total de las hernias. Son más frecuentes en el hombre, con una relación de 3:1 respecto a las mujeres y entre los 30 y 60 años. Los factores que favorecen su desarrollo son de tipo congénito y constitucional, tales como la diastasis de los músculos rectos anteriores del abdomen, la obesidad y la amplitud anormal de los orificios vasculonerviosos de la línea alba, todos los cuales constituyen los factores predisponentes, pero es también de gran importancia el factor determinante, representado por el aumento de la presión abdominal, lo que se evidencia cuando se observa la mayor frecuencia con que estas hernias se desarrollan en individuos de complexión robusta, que ejecutan grandes esfuerzos corporales.
Patogenia
La teoría más aceptada atribuye el desarrollo de las hernias epigástricas a la protrusión de la grasa preperitoneal a través de los orificios vasculonerviosos de la línea blanca, debido al aumento de la presión intraabdominal. El fragmento de grasa que se introduce de inicio en estos orificios hace de cuña, la que dilata el orificio y permite el paso de un volumen creciente de esta hacia el tejido celular subcutáneo, la cual arrastra al peritoneo hasta formar, progresivamente, una formación sacular, primero solo peritoneal, la que puede llegar a admitir en su interior parte de algún órgano o tejido intraperitoneal, con lo que queda constituida la verdadera hernia epigástrica.
Síntomas
Cuando la hernia epigástrica es de la variedad adiposa puede ser asintomática, en cuyo caso la sintomatología se reduce a la presencia de un pequeño tumor fijo, situado ligeramente a un lado de la línea media supraumbilical, por lo general hacia la izquierda, envuelto por la grasa subcutánea, que lo oculta, el cual es descubierto casi siempre de manera accidental, por el propio paciente o el médico que lo examina. Sin embargo, cuando la hernia se encuentra habitada por el epiplón, aparecen síntomas reflejos muy molestos, como dolor irradiado al precordio, espalda, epigastralgia, náuseas y vómitos, debido a las tracciones ejercidas sobre el epiplón. Estos síntomas se pueden reproducir por los esfuerzos o la compresión realizada sobre la hernia. Existen igualmente dolores locales provocados por la compresión que ejerce el tumor herniario sobre los filetes nerviosos que acompañan a los vasos perforantes. A veces esta sintomatología no se debe a la hernia epigástrica, sino a otra enfermedad asociada, de tipo gástrico, biliar o pancreática, lo que se demuestra porque no desaparece al ser operada la hernia. Por esta razón, el médico debe tener en cuenta esta posibilidad, para excluir estas afecciones en su proceso de diagnóstico.
Diagnóstico
No ofrece dificultades cuando, en un paciente que presenta dolor en la línea media supraumbilical, existe una pequeña tumoración redondeada, con las características señaladas. Este diagnóstico se confirma si el tumor se reduce al ser comprimido ligeramente y si con esta maniobra desaparece el dolor, después de lo cual se puede palpar, en el fondo de la región, el orificio herniario redondo y de bordes firmes. También apoyará el diagnóstico la provocación de dolores irradiados y de síntomas reflejos, por la presión ejercida sobre el tumor. El diagnóstico diferencial debe hacerse siempre con una úlcera gastroduodenal, una colecistopatía litiásica y una pancreatitis, las que presentan muchas veces una sintomatología similar. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la comprobación de una hernia epigástrica en un paciente no excluye la posibilidad de su coexistencia con cualquiera de estas afecciones.
Pronóstico
Es favorable cuando la hernia es operada, pues no tiene tendencia a recurrir, principalmente cuando es pequeña. Su pronóstico se hace desfavorable cuando se dejan evolucionar sin tratamiento si son grandes y se presentan complicaciones, especialmente la estrangulación. La recidiva está relacionada con el tamaño de la hernia y el mal estado de los tejidos y aponeurosis a través de los cuales protruye y puede llegar a una recurrencia del 10%.
Tratamiento
El único tratamiento es el quirúrgico, el cual constituye el mejor medio de prevenir las complicaciones. En las hernias adiposas consiste solo en la exéresis de la bola de grasa que la constituye, seguida de la obliteración del orificio herniario con puntos separados de material irreabsorvible fino. En la hernia con saco se procederá a la disección, apertura y resección de este, con ligadura o sutura de su cuello. Si la hernia tiene contenido se restituirá a la cavidad abdominal antes de proceder al tratamiento del saco. Si el orificio herniario es mayor de 1 cm la reparación de la pared es mejor hacerla después de ampliar ligeramente a cada lado dicho orificio, en sentido transversal, para originar dos hojas aponeuróticas y proceder después a suturar ambas en forma superpuesta, la superior sobre la inferior, en forma similar a como se hace en la técnica de Mayo en la herniorrafía umbilical.
