Ataque cerebrovascular isquémico

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Ictus isquémico
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Clasificación:Enfermedades cerebro vasculares

El concepto de ictus isquémico, infarto cerebral), se refiere a enfermedades que afectan al sistema nervioso de forma súbita y violenta. El infarto cerebral se define como una deficiencia neurológica que dura más de 24 horas y que se produce por la insuficiencia de flujo sanguíneo a una parte del cerebro. El resultado es un infarto cerebral, es decir, una lesión irreversible en el cerebro.

Ictus en evolución (ictus progresivo): infarto cerebral en crecimiento manifestado por déficit neurológicos que empeoran en 24 a 48 h.

Ictus completo (ictus establecido): infarto cerebral manifestado por déficit neurológicos que implican una lesión establecida.

Típicamente, los ictus son secundarios a estenosis arteriosclerótica o hipertensiva, a trombosis o a embolismo.

Diagnóstico

El ictus isquémico suele diagnosticarse clínicamente, sobre todo en pacientes mayores de 50 años con hipertensión, diabetes mellitus o signos de arteriosclerosis, o bien en sujetos con patología embolígena. El frémito o los soplos carotídeos en el cuello pueden indicar una estenosis o la formación de una placa; los síntomas y signos neurológicos pueden sugerir qué arteria está afectada, aunque la correlación no es totalmente exacta.

Pronóstico

Durante los primeros días de un ictus isquémico no puede predecirse ni la progresión ni su pronóstico. Aproximadamente el 20% de los pacientes fallecen en el hospital; la tasa de mortalidad aumenta con la edad. La extensión de la recuperación neurológica depende de la edad del paciente, de su estado general basal y de la localización y el tamaño del infarto. La alteración del nivel de conciencia, el deterioro cognitivo, la afasia y los signos de afectación del TE implican un peor pronóstico. La recuperación completa es infrecuente, pero cuanto antes comienza mejor es el pronóstico. Cerca de un 50% de los pacientes con hemiplejía moderada o severa y la mayoría de los que presentan déficit leves han iniciado la recuperación funcional en el momento del alta y en general pueden cuidar de sus necesidades básicas, tener claridad sensorial y caminar, aunque el uso de algún miembro afectado esté limitado. Cualquier déficit que perdure más de 6 meses es probable que sea permanente aunque el paciente continúe mejorando lentamente. El infarto cerebral recurre con relativa frecuencia y cada recurrencia es probable que añada nuevas incapacidades.

Tratamiento

Las medidas inmediatas ante un paciente comatoso incluyen el mantenimiento de la vía aérea, una oxigenoterapia adecuada, sueros i.v. para mantener el aporte líquido y nutricional, control de la función vesical e intestinal y medidas de prevención de las úlceras de decúbito. Los corticoides no están indicados en el tratamiento del ictus isquémico.

Deben tratarse la insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión grave, infecciones respiratorias intercurrentes y temperatura >37,8 ºC. Para el tratamiento de la hipertensión maligna son preferibles los fármacos espasmolíticos. Los barbitúricos y otros sedantes están contraindicados. Los ejercicios pasivos, particularmente de los miembros paréticos, y la fisioterapia respiratoria deben iniciarse precozmente si es posible.

El activador tisular del plasminógeno (tPA) recombinante puede mejorar el pronóstico neurológico en pacientes seleccionados (v. criterios de exclusión en la tabla 174-3) con ictus agudo si se administra en las 3 primeras horas tras el comienzo de los síntomas. La dosis de tPA recombinante es de 0,9 mg/kg i.v. (dosis máxima: 90 mg); el 10% de la dosis total se administra por vía i.v. rápida y el resto en infusión i.v. continua durante 60 min. La utilización de tPA en el ictus agudo sólo debe confiarse a médicos experimentados en su manejo. Deben monitorizarse los signos vitales durante las 24 h siguientes al tratamiento y manejar enérgicamente cualquier complicación hemorrágica. Los anticoagulantes y antiagregantes no deben utilizarse en las 24 h posteriores al tratamiento con tPA.

La anticoagulación con heparina puede estabilizar los síntomas en pacientes con ictus en evolución que no son candidatos al tratamiento con tPA. Sin embargo, se está estudiando si los anticoagulantes deben administrarse antes de determinar la etiología del ictus.

Los pacientes con infartos pequeños no hemorrágicos de origen cardioembólico deben tratarse inicialmente con heparina y después pasar a warfarina, que se continuará al menos durante 6 meses y de forma indefinida si persiste la alteración del ritmo o el trastorno valvular. La perfusión continua de heparina debe incrementar el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) hasta 1,5 a 2,0 veces el valor de control, hasta que el tiempo de protrombina (TP) alcance un INR de 2,0 a 3,0. La anticoagulación debe retrasarse 5 a 7 d en los pacientes con infartos no hemorrágicos extensos de origen cardioembólico, y hasta 2 a 4 sem en pacientes con infartos hemorrágicos de origen cardioembólico. La heparina (20.000 U en 500 ml de suero glucosado al 5%) debe administrarse por vía i.v. continua mediante bomba de perfusión; no se recomienda la inyección i.v. rápida para iniciar o mantener el tratamiento con heparina en el ictus. Los pacientes con síndromes de hipercoagulabilidad deben recibir heparina y warfarina precozmente. En pacientes con un título elevado de anticuerpos anticardiolipina o un anticoagulante lúpico positivo, la heparina se administra hasta que la warfarina consiga incrementar el INR a 3,0. Aún se está estudiando si los antiagregantes plaquetarios son el mejor tratamiento profiláctico en el ictus aterotrombótico.

La cirugía vascular no está indicada como tratamiento de urgencia y sólo debe recurrirse a ella después de un ictus hemipléjico completo si el tejido hemisférico viable permanece con riesgo de lesión y pérdida funcional ulteriores. Las indicaciones de tromboendarterectomía profiláctica son las mismas que las de la endarterectomía en los AIT (v. más atrás).

Rehabilitación

La evaluación repetida del estado del paciente por el médico, el fisioterapeuta y el personal de enfermería va a constituir la guía para la rehabilitación. No son necesarios programas muy elaborados y el valor de la rehabilitación del habla no está demostrado, especialmente en la fase precoz de la recuperación. Los factores que influyen favorablemente en la rehabilitación son la edad poco avanzada, los déficit motores y sensitivos leves, la función mental intacta y un ambiente agradable en el hogar. Son fundamentales un tratamiento precoz, la estimulación continua y el entrenamiento para las necesidades reales de la vida diaria.

El paciente, los familiares y los amigos deben comprender lo que implica su incapacidad y que la mejoría es posible, pero sólo con tiempo, paciencia y perseverancia. Los cambios de humor pueden ser secundarios al infarto y también a la frustración del paciente por su condición, y deben ser esperados; las personas que cuidan al enfermo deben responder de forma comprensiva y tranquilizadora. Los sedantes o antidepresivos pueden ayudar después de que el paciente se haya estabilizado clínicamente. La terapia física y ocupacional deben animar a utilizar los miembros afectados y hacer posible al paciente comer, vestirse, asearse y otras necesidades básicas. En ocasiones son necesarios ciertos dispositivos (p. ej., audífonos, andadores); en el domicilio pueden ser útiles las barandillas y barras (p. ej., en el lavabo y la bañera) y las rampas.

Algunos pacientes presentan una afectación tan grave que la rehabilitación es probablemente inútil; en estos casos son más apropiados los cuidados básicos a largo plazo. Deben recibir una asistencia apropiada para eliminar el sufrimiento.

Véase También

Enfermedades cerebro vasculares

Bibliografía

  • "Manual MERCK", Mark H. Beers, M.D., y Robert Berkow, M.D 10ma Edición, edición del centenario en español correspondiente a la 17ª edición de la obra original en inglés: "The Merck Manual",1999
  • "Cerebrovascular Disorders", American Academy of Neurology Annual Meeting, 1993
  • "Neurological Differential Diagnosis", John Pattern 2nd Edition, 1996
  • "Current Therapy in Neurologic Disease", Richard T. Johnson, 1997
Accidente cerebrovascular isquémico.