Lesiones de los meniscos de la rodilla

Lesiones de los meniscos de la rodilla

 Lesiones de los meniscos de la rodilla  

Son lesiones muy frecuentes. Se observan en cualquier edad, pero inciden más entre los 15 y los 40 años, en deportistas y trabajadores que someten su rodilla a grandes tensiones. Son más frecuentes en el hombre que en la mujer.

Sinonimia

Lesiones de los cartílagos semilunares de la rodilla.

Definición

Es la solución de continuidad de los meniscos provocada por un traumatismo por rotación con la rodilla en flexión mientras se sostiene la carga del peso del cuerpo.

Funciones de los meniscos

Las funciones de los meniscos son las siguientes:

• Proporcionar la articulación elástica entre las superficies incongruentes de la tibia y el fémur.
• Contribuir a la estabilidad de la articulación en la flexoextensión y durante la rotación, al limitar los movimientos extremos y seguir los movimientos de los cóndilos en todos los planos.
• Facilitar la lubricación articular al ayudar a distribuir el líquido sinovial.
• Absorber y cargar el peso que recae sobre la articulación.
• Distribuir las sobrecargas articulares.

Clasificación

Existen diversos tipos de rupturas o desgarros de los meniscos (clasificación de Sisk modificada):

• Rupturas longitudinales.
• Rupturas transversales y oblicuas.
• Rupturas longitudinales y transversales combinadas.
• Ruptura del quiste del menisco.
• Ruptura del menisco discoide
• Rupturas de ambos meniscos.
• Rupturas asociadas de meniscos, ligamentos y cápsula.
• Otros tipos de desgarros meniscales: laxitud y rotura de cualquiera de los cuernos. Rupturas horizontales.

Etipatogenia

Mecanismo de producción

Una fuerza de rotación forzada sobre la rodilla parcialmente flexionada atrae el menisco hacia el centro de la articulación, la zona de grandes sobrecargas, restringiendo sus movimientos, al ser tirado y comprimido por los cóndilos femorales. Si en ese momento se carga el peso del cuerpo sobre la rodilla, y ceden o se desgarran las inserciones periféricas, el menisco es desgarrado al extenderse bruscamente la rodilla. La localización del desgarro depende del grado de flexión de la rodilla al producirse la extensión brusca con carga del peso del cuerpo. En los accidentes subsiguientes, las fuerzas o los movimientos menos violentos de la rodilla pueden producir nuevas lesiones, reproducir las ya existentes o agravarlas. En las lesiones longitudinales del menisco interno, el cóndilo femoral de este lado, durante la rotación interna forzada del fémur, estando fija la tibia y la rodilla en flexión, fuerza el menisco hacia el centro de la articulación y en sentido posterior. Si además concurren las circunstancias de la carga del peso de la rodilla y ceden las inserciones periféricas del menisco, al extender bruscamente la rodilla, la parte posterior del menisco es aplastada y forzada hacia el centro de la articulación por el cóndilo femoral y la tibia, lo cual provoca una lesión longitudinal en asa de cubo, de mayor o menor extensión. Estas rupturas longitudinales se pueden producir en la sustancia misma del menisco o en su periferia.

Circunstancias que favorecen los desgarros meniscales

El menisco interno se lesiona de 5 a 8 veces más que el externo, debido a que la rodilla es más propensa a los mecanismos rotación interna forzada del fémur sobre la tibia. Además, el menisco interno es menos móvil que el externo por su inserción al ligamento lateral interno; por esta razón, es fácilmente pinzado por el cóndilo femoral contra la tibia antes de desplazarse y situarse en posición normal. Según varios autores, los pacientes con rodillas congénitamente laxas están más expuestos a los desgarros meniscales. Aquellos pacientes que presentan también pérdida de fuerza del cuádriceps y lesiones ligamentosas crónicas, sufren con más frecuencia los desgarros meniscales que las personas sanas. Los meniscos discoides, los quistes del menisco y los meniscos que ya han sufrido otras lesiones debido al proceso degenerativo que los afecta, no pueden soportar las cargas del menisco sano, y además pierden su movilidad y otras funciones y son más fácilmente desgarrados.

Manifestaciones clínicas

La historia del trauma será recogida minuciosamente, prestándole gran atención a las circunstancias en que se produjo, así como a los detalles en cuanto a la posición de la rodilla y los movimientos del fémur y la tibia. En ocasiones el paciente ayuda poco en estos aspectos; sin embargo, se requiere investigar pacientemente las características precisas de ese trauma inicial, ya que en muchas ocasiones por sí solas proporcionan el diagnóstico. En los pacientes con lesiones anteriores de los meniscos, de la cápsula y los ligamentos, y en las degeneraciones de los meniscos en pacientes no jóvenes, el mecanismo de la lesión no es el clásico; un movimiento trivial de poca fuerza puede producir la lesión. El paciente refiere que sufrió una torsión interna forzada del fémur, si es el menisco interno, o una torsión externa forzada, si es el menisco externo, con la rodilla en flexión parcial y apoyo del peso corporal, mientras realizaba movimiento forzados en la práctica del deporte o en la vida diaria. Se queja de dolor muy intenso, un chasquido a veces audible, sensación de que algo se ha movido o desgarrado dentro de la articulación e imposibilidad para extenderla debido al dolor y a una resistencia elástica. Referirá que aproximadamente a las 6 u 8 H después del accidente inicial, se le inflamó la rodilla. Se investigará si el paciente pudo caminar y continuar la práctica del deporte después de producido el traumatismo. Algunas veces el paciente refiere que la limitación del movimiento le duró un breve instante “como algo que se montara y desmontara súbitamente”, inmediatamente después del movimiento forzado.

Investigaciones complementarias

Radiología

Radiografía simple

Las radiografías en vistas anteroposterior, lateral y de túnel no pueden faltar en la exploración, pero este examen radiográfico simple se hace solo con el propósito de descartar otras lesiones.

Artrografías

Aunque hay autores que la indican para todos los pacientes, nosotros preferimos su uso cuando el diagnóstico no está claro sí la indicamos. Se conocen tres procederes: artrografía gaseosa o simple, artrografía contrastada y artrografía mixta o de doble contraste. Con la artrografía se pueden analizar las lesiones de los ligamentos, el espesor de los meniscos, la osteocondritis, y las bolsas serosas posteriores.

Artroscopia

Es otro examen especial recientemente incorporado a la práctica ortopédica. Resulta de inestimable valor cuando se conjuga e interrelaciona con el interrogatorio, el examen físico, el curso evolutivo de la lesión, la radiografías simples y la artrografía. Se indican también en las rodillas en las que por no estar presente el síntoma de bloqueo producido bajo circunstancias precisas, con un curso evolutivo de repeticiones e intervalos libres de síntomas, no esta claro el diagnóstico. La artrocopia se utiliza para confirmar el diagnóstico clínico,realizar biopsias, determinar el tratamiento correcto, y recientemente numerosos autores la utilizan como tratamiento definitivo, al realizar intervenciones quirúrgicas mediante dicho procedimiento.

Tomoartrografía axial transversa

La tomoartrografía axial transversa computarizada constratada es una prueba que puede resultar, útil, pero su valor real aún no ha sido establecido.

Diagnóstico

Diagnóstico positivo

Se hace en muchas ocasiones a partir del interrogatorio solamente. La descripción típica del accidente por el paciente es suficiente para el diagnóstico en el 50 % de los casos. El curso evolutivo de los accidentes o bloqueos repetidos producidos en circunstancias similares a las del accidente inicial, con intervalos libres de manifestaciones clínicas, confirman el diagnóstico. El examen físico no ofrece datos típicos, propios de las lesiones de meniscos; no obstante, dicho examen no puede faltar en el estudio y diagnóstico de esta lesión. Además, la ausencia de signos físicos y la negatividad de las pruebas especiales explicadas anteriormente, acompañadas de una historia vagan, hacen dudosa la lesión de desgarromeniscal. Las radiografías simples, la artrografía, la artrocopia y la tomoartrografía axial transversa computarizada, complementan el diagnóstico en casi todos los pacientes.

Diagnóstico diferencial

Muchas afecciones pueden semejar un desgarro del menisco. Además, un síntoma de bloqueo no es patognomónico de desgarro meniscal y se puede observar en la hipertrofiade una franja sinovial, la ruptura del ligamento cruzado, sobre un osteofito externo, el menisco hipermóvil, la ruptura o avulsión del tendón poplíteo, la condromalacia de la rótula, la subluxación de la rótula (sobre todo en la mujer), el pellizcamiento sinovial, y la laxitud articular por insuficiencia ligamentosa o del cuádriceps de tipo postraumático o congénito.

Pronóstico

La lesión del menisco que no se somete a tratamiento arrastra a las articulaciones a una degeneración articular precoz, lo cual hace que se agraven los síntomas. Las lesiones secundarias se establecen en un tiempo relativamente corto, sobre los ligamentos, la cápsula, el otro meniscos, el cartílago articular y la sinovial. Se produce también la insuficiencia del cuádriceps, que a su vez acelera la degeneración articular. En este momento aparece la artrosis. La rehabilitación de una lesión de menisco establecida no logra jamás la recuperación funcional total, por lo que en estos casos siempre está indicada la meniscectomía, aun teniendo en cuenta las posibles secuelas que esta deja, caracterizadas por la insuficiencia articular.

Tratamiento

Conducta inicial

Se debe inmovilizar inmediatamente para aliviar el dolor y evitar daños secundarios durante el transporte hasta un centro hospitalario donde se retire la inmovilización y sea examinado completamente el paciente.

Tratamiento definitivo

El tratamiento quirúrgico es el de elección en los desgarros establecidos del menisco. El tratamiento no quirúrgico se indica cuando la lesión es periférica y en los pacientes vistos inmediatamente después del accidente inicial.

Tratamiento conservador

Solo se indica, como se expresó antes, en las desinserciones periféricas pequeñas, e inmediatamente después del accidente inicial. El diagnóstico de una lesión periférica pequeña capaz de cicatrizar, es posible por la artrocopia. Es difícil que la artrografía pueda ayudar en el diagnóstico. El tratamiento conservador consiste en la aplicación de bolsas de hielo alrededor de la articulación, previa aspiración de la hemartrosis: debe recordarse que la presencia de sangre intraarticular puede hacer pensar también en un desgarro del ligamento o en una fractura osteocondral, cuyo tratamiento es quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

No se debe operar de urgencia. El diagnóstico debe ser establecido por el examen clínico y las investigaciones complementarias, y debe ser preciso. Debe realizarse una rehabilitación preoperatoria del cuádriceps, y examinar nuevamente la rodilla, con anestesia. Se colocará un torniquete neumático y se utilizarán instrumentos especiales: pinzas de Martin, retractores estrechos de meniscos, ganchos para meniscos, pinzas de Kocher, pinzas de hipófisis y cuchilletes para meniscos de Smillie, Lowe y otros.

Complicaciones

Complicaciones inmediatas

Las lesiones de los meniscos de la rodilla pueden tener las complicaciones inmediatas siguientes: hemartrosis, infecciones agudas, sinovitis posquirúrgica y dehiscencia de la herida. La tromboflebitis es rara en estos casos.

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías que pueden presentarse son:

• Atrofia del cuádriceps con pérdida de la extensión completa.
• Neuromas de la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno y anestesia perrotuliana.
• Sinovitis posoperatoria.
• Dolores residuales.
• Inestabilidad posoperatoria.
• Atrofia ósea postraumática de Sudeck.

En la mayoría de los pacientes, la atrofia del cuádriceps se debe a una reeducación pobre. La lesión de la rama infrarrotuliana se debe a una sección de esta durante la incisión de la piel.

Fuente

Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985.