Métodos de exploración del oido

Métodos de exploración del oido

Métodos de exploración del oido. El primer paso del diagnóstico consiste en un concienzudo examen médico. Dicho examen incluye, generalmente, una historia detallada de los sucesos.

Exploración clínica

Realizar una adecuada anamnesis y una exploración completa constituyen,en la mayoría de las ocasiones,la clave para un diagnóstico otorrinolaringológico correcto. Son necesarias al explorar el oído, inspección del pabellón auricular (malformaciones, heridas), zona preauricular (quistes, fístulas), y retroauricular (signos de mastoiditis).

Palpación de adenopatías pre y retroauriculares, signo del trago (dolor a la presión sobre el trago)y articulación temporomandibular.

Otoscopia: es el principal método diagnóstico en la patología del oído medio y externo. Puede realizarse con otoscopio eléctrico u otomicroscopio, traccionando del pabellón hacia atrás y hacia arriba para rectificar la curvatura del CAE. Se puede explorar la permeabilidad tubárica, al ver la imagen timpánica cuando se realiza la maniobra de Valsalva que abre la trompa. Puede acoplarse al otoscopio el espéculo neumático de Siegle, para explorar la movilidad timpánica y el signo de la fístula de Gellé en los colesteatomas.

Exploración Radiográfica

Radiología simple:actualmente está siendo desplazada por las nuevas pruebas de imagen.La proyección de Schüller estudia el oído medio (neumatización de mastoides y ático),la articulación temporomandibular y las fracturas longitudinales de peñasco. Las proyecciones de Stenvers y transorbitaria se emplean para estudiar el oído interno,el CAI y las fracturas transversales de peñasco. Tomografía computerizada:estudia mejor el oído medio al ser una cavidad ósea neumatizada. Resonancia magnética:explora mejor el CAI,el ángulo pontocerebeloso,el oído interno y el recorrido del nervio facial.

Exploración funcional de la audición

1. Acumetría o diapasones. Permite un diagnóstico cualitativo, sobre el tipo de hipoacusia.

• Prueba de Rinne. Monoaural, comparando vía aérea (VA) poniendo el diapasón delante del CAE y ósea (VO)poniendo el diapasón sobre la mastoides. Rinne positivo (VA mejor que VO) en individuos normales o con hipoacusia perceptiva. Negativo (VO mejor que VA)hipoacusia de transmisión. Falso Rinne negativo,en hipoacusia perceptiva profunda unilateral (cofosis unilateral).
• Prueba de Weber.Binaural. Comparando la vía ósea,poniendo el diapasón sobre la frente o dientes. En una hipoacusia unilateral, lateraliza al oído enfermo si es de transmisión (debido a que en el oído sano el ruido ambiente percibido por vía aérea enmascara el percibido por vía ósea) y al sano,si es de percepción (debido a que el sonido es percibido por el oído con mejor audición por vía ósea). Si es una hipoacusia bilateral y simétrica, puede no lateralizarse. En una persona normal no se lateraliza (indiferente).
• Prueba de Schwabach. Compara VO del paciente con la del explorador.Acortada en hipoacusias perceptivas y alargada en las de transmisión.
• Prueba de Gellé. Será positiva o normal si al aumentar la presión en el CAE con una pera de Politzer disminuye la percepción del sonido.Esto ocurre porque se produce un aumento de la rigidez de la cadena. Si no disminuye,será negativa o patológica, típico de la otosclerosis.

Audiometrías

Permiten un diagnóstico cualitativo y cuantitativo,al estudiar umbrales auditivos (mínima intensidad a la que es audible un estímulo auditivo).La intensidad de un estímulo auditivo se mide en decibelios y corresponde a 10 veces el logaritmo decimal de la relación entre las intensidades de dos sonidos.

Tipos de audiometría

• Audiometría tonal liminal: el estímulo son sonidos de frecuencias conocidas sin armónicos (tonos puros entre 125 y 8.000 Hz), de intensidad variable,tanto por VO (umbral óseo)como por VA (umbral aéreo).Lo normal,es que la VA y la VO se superpongan.

En la hipoacusia perceptiva se afectan ambas vías y más en frecuencias agudas. En la hipoacusia de transmisión se altera la VA,sobre todo en frecuencias graves,y la VO se mantiene, generándose una diferencia o “gap” entre ambas.

• Audiometría de altas frecuencias: amplía el espectro de frecuencias de la audiometría tonal clásica,estudiando desde

8.000 hasta 18.000 Hz.,para estudiar la región de la espira basal de la coclea.

Es útil en el diagnóstico precoz de patologías que afectan antes a las altas frecuencias,como el trauma acústico o los producidos por ototóxicos.

• Audiometría verbal:el estímulo son palabras y no tonos puros, por ello no es sólo un estudio de intensidades,sino que también estudia la discriminación verbal,esencial en la adaptación de prótesis auditivas. En las hipoacusias de transmisión la inteligibilidad es normal,llegando al 100%,pero la curva se desplaza hacia la derecha según el nivel de pérdida tonal. Es una prueba indispensable en las hipoacusias perceptivas,donde la inteligibilidad está disminuida y la curva se inclina hacia la derecha, sin alcanzar el 100%; en las retrococleares se mantendrá en meseta y en las cocleares se forma una curva en campana,porque la inteligibilidad vuelve a disminuir a partir de un determinado nivel de intensidad (fenómeno de roll-over, signo indirecto de reclutamiento).

En las hipoacusias retrococleares existe una discrepancia entre umbrales auditivos tonal (que no refleja mucha pérdida)y verbal (peor por la mala discriminación verbal).

• Audiometrías supraliminales: el estímulo auditivo que utilizan está por encima del umbral del sujeto. Por tanto no pretenden determinar el umbral auditivo,sino estudiar las distorsiones de la sensación acústica que ocurren en las hipoacusias perceptivas, tanto de la intensidad (reclutamiento), como de la duración (adaptación patológica)del sonido, y así establecer el nivel coclear o retrococlear de la misma.

El reclutamiento de las hipoacusias cocleares,consiste en que a partir de un nivel de intensidad del estímulo acústico aparece una sensación subjetiva de intensidad mayor,alcanzando antes el umbral doloroso y por tanto estrechándose el campo auditivo (espacio entre umbral auditivo y doloroso).Se estudia con los test de Sisi, Fowler y Luscher. Se debe a una alteración en las células ciliadas externas.

La adaptación patológica o fatiga auditiva patológica de las hipoacusias retrococleares, es una disminución de la sensibilidad auditiva al cabo de un cierto tiempo de percibir un estímulo sonoro, es decir, se deja de oír antes o se necesita mayor intensidad para seguir oyéndolo. Se estudia con el “test tone decay ”. Se debe a una lesión del nervio auditivo, que disminuye el número de fibras funcionantes.

• Audiometría con respuesta eléctrica (PEATC -potenciales evocados auditivos de tronco cerebral-o BERA): es un registro mediante electrodos de superficie de las variaciones de potencial eléctrico de la vía auditiva (nervio y tronco), generados en los 10 primeros milisegundos (tempranos)tras una estimulación acústica.

Utilidades clínicas

Audiometría objetiva (determinación del umbral auditivo sin precisar la colaboración del paciente),así que se usa en niños menores de 4 años, en oligofrenias y en simuladores, determinando el umbral de intensidad de la onda V.

Como método de screening (sensible pero poco especí .ca) de patología retrococlear (neurinoma del acústico), deter- minando las latencias de la onda V (intervalos I-V y I-III) y comparándolas con el lado sano.

• Otoemisiones acústicas: son sonidos o vibraciones acústicas producidas. siológicamente por las células ciliadas externas de la cóclea, que pueden ser registradas en el CAE, y su presencia indica buena función coclear (umbral auditivo por debajo de 30 dB). No nos informa del tipo de hipoacusia, ya que pueden estar alteradas también en hipoacusias de transmisión, además de en hipoacusias cocleares. Pueden ser espontáneas o provocadas por estímulos auditivos, estas últimas tienen aplicación clínica como:
  • Audiometría objetiva en el screening auditivo neonatal, ya que tiene una sensibilidad del 86%y es una prueba de

fácil y rápida realización, aunque no permite diagnosticar el umbral auditivo y luego habrá que realizar PEATC para con firmar el diagnóstico.

• • Monitorización del daño coclear por trauma acústico y ototóxicos.
  • Estudio de acúfenos.

1. Impedanciometría: es el estudio de la impedancia (resistencia) que ofrece el sistema tímpano-osicular al paso del sonido (MIR 94-95,159), aunque los aparatos que existen miden su inversa, que es la complianza (elasticidad).

Pruebas impedanciométricas

• Timpanometría: se miden las variaciones de complianza de la membrana timpánica y cadena osicular en función de las variaciones de presión a nivel del CAE.Obtendremos información:
  • Del estado de la cámara aérea y de las presiones del oído medio (funcionamiento de la trompa)según los desplazamientos del punto de máxima complianza. Se desplazará hacia presiones negativas cuando el contenido aéreo esté disminuido por disfunción tubárica (ototubaritis).
  • Del funcionamiento del tímpano y la cadena osicular, según la forma y amplitud de la curva. Los procesos que reducen la movilidad tímpano-osicular (trasudados en caja de la otitis serosa, jación osicular por timpanoesclerosis y otosclerosis, otitis adhesivas) disminuyen la complianza, aplanando el timpanograma. A la inversa,los procesos que aumentan

la movilidad tímpano-osicular (luxaciones y fracturas de cadena, tímpanos atróficos o monoméricos) aumentan la complianza, elevando muy alto el timpanograma.

• Reflejo estapedial o acústico-facial:los tonos puros,comprendidos entre 70 y 100 dBs por encima del umbral auditivo o de 60 dBs para el caso de ruidos blancos,disparan este arco reflejo (cóclea -nervio auditivo (VIII PC)-núcleo auditivo del tronco nervio facial -núcleo motor facial (VII PC)-músculo del estribo) generando una contracción del músculo del estribo, que aumenta la impe dancia tímpano-osicular, que es registrada por el impedanciómetro. Obtendremos información:
  • Valoración del estado del oído medio: algunas patologías que generan una hipoacusia de transmisión producen ausencia

del reflejo estapedial, típicamente en la otosclerosis, donde al inicio puede aparecer el fenómeno de on-off (alteración del re .ejo sólo al principio y al final de la estimulación).

• • Diagnóstico topográfico de hipoacusias perceptivas:en las cocleares con reclutamiento el test de Metz será positivo, disminución del umbral de aparición del reflejo estapedial (aparece con estímulos menores de 60 dB por encima del

umbral de audición). En las retrococleares, el Reflex decay test estudia la adaptación auditiva patológica con el reflejo estapedial.

• • Parálisis faciales:diagnóstico topográfico (si está ausente, la lesión del nervio estará por encima de la salida de la rama

del músculo del estribo) y pronóstico (si reaparece el reflejo, indica buen pronóstico de la parálisis facial).

• • Valoración de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales, donde se altera el reflejo estapedial.

Exploración del equilibrio

El diagnóstico topográfico y etiológico de las alteraciones del equilibrio se obtiene en un 80%a través de la historia y exploración clínica. Al ser el equilibrio un sistema de conexiones complejo, se requiere el dominio de diversas maniobras exploratorias para estudiarlo adecuadamente.

• Anamnesis. Es esencial en el diagnóstico del vértigo. Los trastornos pueden manifestarse como vértigo (sensación ilusoria de movimiento generalmente giratorio)y acompañarse de síntomas motores (desequilibrio,nistagmo) o vegetativos (náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia, hiperperistaltismo).

Es necesario valorar: patrón de duración, factores desencadenantes (vértigo espontáneo o posicional), síntomas acompañantes (otológicos y neurológicos). La anamnesis es importante para diferenciar entre vértigo periférico (lesión en laberinto posterior o primera neurona de la vía vestibular) y central (lesión de los núcleos vestibulares y sus conexiones). El vértigo periférico es de comienzo brusco, corta duración, aunque pueden repetirse los episodios, predomina el vértigo sobre el mareo y la inestabilidad y si asocia síntomas estos son otológicos y no neurológicos (MIR 00-01F,63).

• Exploración clínica.No existe vértigo sin desequilibrio y sin nistagmo.

El vértigo periférico es un síndrome armónico (las desviaciones corporales por alteración del reflejo vestíbulo-espinal coinciden con la fase lenta del nistagmo) y proporcionado (la intensidad del vértigo es proporcional a la del nistagmo).

Un paciente con vértigo periférico referirá mareo con sensación de giro de objetos y se acompañará de un cortejo vegetativo más o menos florido, no tendrá pérdida de conciencia ni focalidad neurológica.

Alteraciones del re .ejo vestíbulo-espinal:las pruebas de equilibrio son Romberg (de pie, con pies juntos), marcha con ojos cerrados (Babinski-Weil), marcha simulada (Unterberger) y la prueba de los índices de Barany (brazos extendidos e índices extendidos), todas ellas con ojos cerrados para eliminar la información visual. En el vértigo periférico aparece en todas estas pruebas, tras un período de latencia, una desviación hacia el lado de la lesión vestibular (lado hipodominante) en concordancia con la fase lenta del nistagmo, a diferencia del vértigo central, donde no existe período de latencia y donde las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atáxicas y habitualmente no concordantes con la fase lenta del nistagmo.

Alteraciones del reflejo vestíbulo-ocular (nistagmo): son movimientos involuntarios y repetitivos de los ojos y se deben explorar en las distintas posiciones del globo ocular, con fijación de la mirada y usando gafas de Frenzel (de 20 dioptrías) para suprimir la fijación. Se puede registrar y cuantificar la intensidad del nistagmo mediante electronistagmografía o videonistagmografía, analizando la velocidad de la fase lenta.

Tipos de nistagmo más importantes

• Fisiológicos:de mirada extrema,de fatiga de la mirada,de enfoque, optocinético y por estímulo rotatorio o térmico (prueba

rotatoria y prueba calórica).

• Patológicos. Espontáneos: vestibular periférico o central, de fijación, direccional, de rebote, pendular, disociado.

Provocados: de posición o posicional estático, posicional dinámico,cervical, por agitación cefálica y neumático (signo de la fístula).

Características del nistagmo vestibular periférico espontáneo: siempre se acompaña de vértigo, es en resorte, con dos fases, una fase lenta, que es la patológica y no de fine al nistagmo, y una fase rápida compensadora, que es la que define la dirección del nistagmo. Se inhibe con fijación ocular y aumenta con gafas de Frenzel, su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápida,es horizonto-rotatorio (nunca vertical), congruente (movimiento igual en los dos ojos)y de corta duración al hacerse latente por compensación central (MIR 03-04,259).

Es unidireccional (bate en un solo sentido independientemente de la posición de la mirada)(MIR 00-01, 57),lo habitual es que se trate de un nistagmo vestibular destructivo y se dirija hacia el lado sano y,con mucha menor frecuencia, que sea un nistagmo vestibular irritativo (laberintitis serosa) y se dirija hacia el lado enfermo.El nistagmo vestibular espontáneo central es por desinhibición y bate hacia el lado de la lesión.

• Nistagmo posicional dinámico:aparece por cambios de posición, desencadenado por movimientos como la maniobra de Dix-Hallpike. Tiene latencia, es reversible, agotable, fatigable y siempre se acompaña de vértigo. Es el nistagmo del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).
• Nistagmo cervical: provocado por torsión cefálica. Aparece en la insuficiencia vertebro-basilar.
• Nistagmo por agitación cefálica (maniobra de Moritz): genera una excitación del aparato vestibular, que activa un nistagmo vestibular latente por compensación central.
• Nistagmo neumático (signo de la fístula): aparece al realizar cambios de presión en el CAE, con la pera de Politzer o el impedanciómetro, o mediante la presión digital sobre el trago. Indica la presencia de una fístula del oído interno espontánea o por colesteatoma, habitualmente del conducto semicircular lateral.

El aumento de presión desplaza los líquidos laberínticos con una corriente utriculípeta, apareciendo un nistagmo hacia el lado enfermo y la descompresión un movimiento utriculífugo, apareciendo un nistagmo hacia el lado sano. El pseudosigno de la fístula aparece en perforaciones timpánicas sin fístula, por enfriamiento del canal semicircular. El signo de Heenebert, es un signo de la fístula positivo sin que ésta exista, patognomónico de la sífilis congénita. Pruebas instrumentales del reflejo vestíbulo-ocular:se trata de estimular dicho reflejo en un sujeto sano,generando un nistagmo fisiológico calórico o rotatorio,para cuantificar la excitabilidad refleja vestibular.

• Prueba calórica: el estímulo es la irrigación del CAE con agua caliente o fría la cual genera una corriente endolinfática en el conducto semicircular lateral del lado estudiado. Se produce un nistagmo calórico que bate hacia el lado estimulado si es con agua caliente,y hacia el lado no estimulado,si es con agua fría (“huye del frío y se acerca al calor ”).
• Prueba rotatoria: el estímulo son rotaciones que producen aceleraciones angulares con corrientes endolinfáticas, que estimulan ambos conductos semicirculares horizontales, produciendo un nistagmo rotatorio, que sigue la dirección del giro.

Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor: sistema sacádico, sistema de seguimiento ocular y estudio del nistagmo optocinético. El nistagmo optocinético es fisiológico y se genera tras seguir con los ojos el desplazamiento de un objeto en el campo visual y su dirección es contraria al movimiento del objeto. Su alteración indica patología central, siendo un signo precoz de esclerosis múltiple.

Fuente

• Otorrinolaringología/ Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.
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• Métodos de exploración

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