Mano paralítica ó Parálisis periféricas
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Mano paralítica ó Parálisis periféricas. Las parálisis de origen nervioso pueden ser centrales o periféricas.
Sumario
Definición
La topografía de estas fibras las hace vulnerables a lesiones en todo su trayecto, pero las características de esa posible lesión, sea rritativa, compresiva, pérdida de la continuidad nerviosa, etc., definiría la anatomía patológica y, por supuesto, el ulterior cuadro clínico. Por ejemplo, los procesos compresivos actúan generando isquemia del nervio y cambiando las características de su metabolismo y al generar un estado anaeróbico produce la pérdida de forma centrífuga o centrípeta de la función, según la variedad del nervio. Recordar que los nervios periféricos son las prolongaciones axónicas de una neurona encargada de enviar o decodificar la información que por el nervio se trasmita; por tanto, es obvio que los resultados clínicos son congruentes con la afección y la magnitud afectadas, ahora, habría que cuantificarla, porque una forma muy divulgada y sencilla de hacerlo, es dividirla en neurapraxia, axonotme-sis y neurotmesis.
Neurapraxia
La neurapraxia es un trastorno plenamente funcional donde la restitución es casi íntegra y las lesiones anatomopatológicas son prácticamente intrascendentes.
Axonotmesis
La axonotmesis se caracteriza por una lesión que afecta al axón, el cual puede desintegrarse e incluso desaparecer, pero se mantiene la envoltura de mielina; esto permite que los botones germinativos de la extremidad proximal sana se expandan hacia la parte que desapareció y ocupan su lugar y, de esta manera, restituir así la función perdida, aunque en magnitudes variables.
Neurotmesis
La neurotmesis es la más grave de las lesiones, en esta se pierde la continuidad del axón y de la vaina que lo recubre, por lo tanto existen, 2 cabos del nervio uno proximal y otro distal sin ninguna vinculación entre estos. En esta lesión se producen grandes cambios degenerativos que, no solo afectan la porción periférica, sino el cuerpo neuronal; la porción distal del nervio degenera y desaparece, siendo frecuente que al intentarse una neurorrafia tardía, el cabo distal sea una delgada banda fibrótica prácticamente irreconocible. En el nivel proximal el cuerpo neuronal presenta una serie de alteraciones, que presentan rasgos degenerativos de las estructuras del cuerpo neuronal, se denomina degeneración walleriana, caracterizada por la cromatólisis nuclear, excentricidad del núcleo, etc., en dependencia de la lesión y su proximidad al núcleo de la neurona.
En las lesiones periféricas no vinculadas, necesariamente, a las lesiones traumáticas también puede encontrarse la degeneración axonal y la desmielinización segmentaria; las características patológicas se infieren muy fácil de los términos que la denominan, en las primeras, el proceso de desnaturalización es en el axón y, en la segunda, en la vaina que la recubre se presentan las alteraciones, los oligodendrocitos o las células de Schwan según el lugar donde aparezca la lesión.
Etiología
Las parálisis periféricas tienen una enorme lista de causas siempre que sea posible deben ser precisadas porque es la etiología la que define el curso del proceso. Se enumeran algunas a continuación:
- Afecciones donde predominan las alteraciones motoras con pocas sensitivas como el síndrome de Guillain Barré, la mononucleosis infecciosa, la porfiria, las afecciones tóxicas, las paraneoplásicas, las parálisis inmunológicas, etc.
- Afecciones sensitivo-motoras, simétricas o no, como: afecciones carenciales, alcoholismo, intoxicaciones por metales pesados intoxicaciones por drogas que tienen un uso terapéutico habitual en otras enfermedades, uremia, etc.
- Afecciones disfuncionales del nervio, como la diabetes mellitus, la poliarteritis nodosa, la sarcoidosis, neuropatías isquémicas, los trastornos hormonales, la lepra, amiloidosis, etc.
- Afecciones de origen genético.
- Afecciones de origen traumático, como: compresión, avulsión, aplastamiento, sección, shock eléctrico, irradiación (accidental o terapéutica).
Pronóstico rehabilitador
Lo define la causa que origine la parálisis, su solución factible, las deformidades secundarias aparecidas por no recibir tratamiento o tratamiento inadecuado, además, por el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio de este.
Tratamiento
Obviamente estará dirigido a resolver la etiología, jamás se debe practicar un tratamiento sintomático y en los casos de irrecuperabilidad utilizar las medidas de sostén y la cirugía rehabilitadora para buscar la compensación funcional. La breve enumeración de causas de parálisis que pueden afectar a la mano, señaladas, aunque faltan muchas más, es necesario considerarlas ante el cuadro paralítico. De esto se desprende que la rehabilitación como proceder no resolverá nada, si no está bien definido el diagnóstico etiológico y, por tanto, la terapéutica médica, solo así se mitigará o curará la disfunción. No se pensaría en tratar una parálisis cubital (la más frecuente) en un leproso, sin tratar de forma radical y específica la lepra, la cual a veces se elimina según los criterios clínicos, microbiológicos y serológicos, pero deja secuelas en los nervios lesionados inaccesibles a los diferentes procederes.
Un aspecto de cada forma de tratamiento, es particularizar. Impresiona que nunca se insiste lo suficiente en sugerir que las neurorrafias se realicen con carácter inmediato; un nervio seccionado, sufre una serie de transformaciones histológicas que modifican, de manera absoluta, su estructura y anulan su capacidad funcional; si no se procede de inmediato, cuando transcurran varios días, la neurorrafia puede ser considerada un simple formalismo; una vez comenzada la degeneración walleriana, esta no tiene retroceso y es importante recordarle a los cirujanos ortopédicos que ese nervio que están suturando en su porción distal está desconectado de su núcleo neuronal; es decir, es una porción de citoplasma desvinculado de todo tipo de control nuclear, por tanto, carece de un elemento rector de sus actividades, por eso obviamente degenera y desaparece, se convierte en una banda fibrosa afuncional que se sutura en el acto quirúrgico y se espera que se restituya orgánica y funcional.
Mientras más tiempo transcurra entre el momento de la lesión y la neurorrafia, peor será el pronóstico; en ocasiones la banda fibrosa no se precisa por el cirujano, lo cual puede generar errores al suturar y empeora aún más el pronóstico.
A pesar de todo esto, en ocasiones, aunque sea precoz la sutura, la evolución no es favorable, ni en el nervio ni en la recuperación funcional de la mano por un gran número de causas, las cuales deben ser presentadas por el especialista idóneo; discutirlas, pero es menester destacar que se ha tratado de atribuir tendencias a la evolución mejor o peor de determinados nervios, también en todo esto hay un gran componente técnico y de información o, mejor dicho, desinformación de los profesionales responsables de ejecutar los diferentes procedimientos.
Otro aspecto influyente es la distancia entre el lugar de la lesión y los músculos que quedan desnervados. Como se conoce, a las 3 semanas comienza la degeneración adiposa de los músculos, esto implica que posteriormente, aunque la recuperación del axón se produzca, no existe un músculo funcional, ya que la reinervación es lenta y no existe la manera de acelerarla cuando se produce, ya la degeneración muscular es irreversible, de tal forma, los resultados de la prescripción se catalogan deficientes.
Es importante que la mentalidad del cirujano nunca se mecanice y sus decisiones responder un profundo conocimiento de la anatomía quirúrgica, también considerar la neurofisiología, la cual engloba a la histología y la anatomía patológica y en realidad tiene la última palabra en los procederes y sus resultados.
Tipos de parálisis nerviosas periféricas
- Nervio radial: Se caracteriza clínicamente por la mano péndula, esto es comprensible, ya que este nervio inerva todos los extensores del carpo y de los dedos, significa que el paciente permanece con actividad flexora, pero afuncional, no puede prensar porque para esto es menester la extensión de la articulación radiocarpiana y esta actividad quedará anulada, tampoco tienen actividad los abductores del primer dedo.
- Nervio cubital: Origina la típica mano en garra o esquelética que obedece al desequilibrio biomecánico de la acción de los músculos sobre los dedos, es decir, la falange proximal de los 4 últimos dedos se encuentran en hiperextensión (por la acción del extensor digital común) y las falanges distales se encuentran en flexión (por la acción de los flexores superficial y profundo), al no existir la actividad de los interóseos y lumbricales mediales, la flexión metacarpofalángica no puede realizarse; así como su abducción, por lo que la postura es la descrita, en cuanto al primer dedo no le será posible realizar la aducción y el quinto dedo no podrá realizar ninguna actividad salvo la flexión y extensión. Esta gran cantidad de músculos que si perdura la lesión, se atrofian y dan un aspecto de una mano huesuda, por esta apariencia se le denomina mano esquelética.
- Nervio mediano: Esta parálisis se conoce como la mano del predicador en alusión a la posición que colocan los dedos los pastores religiosos cuando predican a sus feligreses: colocan los 3 primeros dedos en extensión y semiflexionan los 2 últimos. Esta es el resultado de la inactividad paralítica de los flexores superficiales y profundos del segundo y tercer dedos y parte del flexor corto del primero, por supuesto, al no existir contraparte mecánica todos los dedos afectos se colocan en extensión o existe solo una ligera flexión y adducción del primer dedo, los demás músculos de la región tenar están inactivos.
- Lesiones radiculares y tronculares y lesiones plexales a diferentes niveles: Las motoneuronas alfa se encuentran en el asta anterior de la médula espinal, grupo de segmentos medulares que aportan su prolongación axil para unirse con la que emite la neurona situada en el ganglio raquídeo, periféricamente forman juntos un pequeño tronco que se une con los otros procedentes de los segmentos correspondientes, para formar el plexo braquial; este, a su vez, da múltiples nervios que se distribuyen en todo el miembro superior y región escapular y, entre esos nervios también se encuentran el radial, mediano y cubital, pero sus fibras van a terminar en la mano.
Se originan segmentariamente desde las raíces anterior y posterior, por eso una lesión a cualquier nivel de estos, producirá manifestaciones clínicas paralíticas en la mano, aunque en esta no aparezcan alteraciones de ningún tipo. Estos nervios se comportan como los cables eléctricos que conducen la electricidad desde y hasta grandes distancias de su unidad de generación. Un ejemplo típico de esto son las parálisis braquiales obstétricas, donde por diferentes causas en el parto, el niño sufre lesiones del plexo braquial y, según la localización superior o inferior, generan una parálisis de la extremidad superior o de la cintura escapular.
