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Otitis media recurrente
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Otitis media aguda (OMA): Es una de las enfermedades más frecuentes y, al mismo tiempo, uno de los procesos patológicos con un mayor porcentaje de recurrencias. Un estudio ya clásico realizado en Boston1 puso de manifiesto que, en el primer año de vida, el 62,8 % de los niños presentaban al menos un episodio de otitis media aguda, el 16 % al menos 3 episodios y el 1 % ≥6 episodios. A los 3 años, la frecuencia ≥6 episodios era del 16 %, y a los 5 años del 30 %. En este mismo sentido, otros estudios2 han documentado que, hasta los 3 años de vida, un 12 % de los niños presentan ≥6 OMA y que el 80 % de éstos tienen su primer episodio antes de los 6 meses de vida.
Sumario
Características
Se caracteriza por recidivas frecuentes de episodios de otitis media aguda (OMA). Algunos niños tienen una tendencia más grande que en otros de presentar otitis. Se define que un niño es propenso a desarrolhar otitis, cuando presenta un número¬¬¬ > 3 de episodios distintos y bien documentados de OMA en 6 meses o un número > 4 episódios en 12 meses. Deberíamos clasificar una OMA como recurrente cuando existen 4 episodios diferentes en 6 meses, o 6 episodios distintos en un año, considerando como episodio diferente, y a falta de cultivos que confirmen la presencia de patógenos distintos, el separado por más de un mes. El problema surge cuando esa separación es de una semana a un mes, un terreno de nadie donde se solapan la OMA recurrente temprana y la persistente tardía. En este caso de separación superior a una semana, es preferible considerar un tiempo inferior a un mes también como una recurrencia ¬episodio nuevo¬ más que como persistencia ¬el mismo episodio¬. Por tanto, OMA recurrente será toda aquella que ocurra más allá de una semana de la precedente.
Factores predisponentes
La OMA es una enfermedad frecuente en los primeros años de vida, y esta recurrencia se encuentra favorecida por la presentación del primer episodio en los primeros meses de vida. Sin embargo, existen otros muchos factores que facilitan y predisponen a la recurrencia. Entre los más importantes se encuentran:
- Antecedentes familiares: el antecedente de tener un hermano con historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. Seguramente, este factor está en relación con la constitución hereditaria de la trompa de Eustaquio.
- Sexo: La OMA es más frecuente en niños que en niñas. Esto es propio de todas las enfermedades infecciosas durante la infancia.
- Alimentación con lactancia artificial en los primeros meses de vida, debido a la presencia, en la leche materna, de agentes antiinfecciosos y, posiblemente, la menor asistencia a la guardería de los niños alimentados a pecho. La leche materna es, por tanto, un factor de protección.
- Asistencia a la guardería. Es un factor de riesgo para contraer OMA y patógenos resistentes. El contacto íntimo y mantenido entre los niños, en especial entre niños pequeños, y la permanencia en un lugar cerrado facilitan esta predisposición.
Exámenes complementarios La otoscopia deberá ser hecha con un otoscopio que tenga la iluminación adecuada: los más modernos tiene lamparas halógenas y serían los indicados. El espéculo del otoscopio debe tener el tamaño adecuado para el diámetro del conducto auditivo externo. El cerúmen deberá ser totalmente removido para permitir una adecuada visualización de la membrana timpánica. La pneumootoscopia, en la cual es acoplado a un otoscopio común una pera de goma, permite no solo visualizar la MT, sino también verificar , posición, color, transparencia y movilidad de la MT.
- Para muchos médicos pediatras o clínicos generales, responsables de la atención primaria de los niños, la dificultades en deteminar el diagnóstico de OMA pasa muchas veces por no tener un otoscopio adecuado, sin un especulo apropiado, sin remoción del cerúmen, por la visualizacion de una MT hiperemica por estar el niño llorando causas que llevan muchas veces a un exceso de diagnósticos de OMA.
- La audiometría tonal es importante debido a que algunos niños com OMR tienen perdida auditva fluctuante.
La timpanometría y la reflectometria acústica pueden ayudar a establecer la presencia de fluido dentro del oido medio con una curva desviada para la izquierda, horizontalizada (Tipo B o C en la Clasificacion de Jerger).
- La timpanocentesis con le cultivo de la efusión del oido medio podrá ser útil cuando el niño presenta signos nítidos de dolor, toxemia, fiebre muy alta.
Diagnóstico
El diagnóstico a través de timpanocentesis podrá en estos casos, ser necesario para orientar la elección de terapéutica antibiótica en los casos de otitis media persistente o recurrente. Para los pacientes com otitis media persistente o OMR, en los cuales el cultivo de la efusión de oido medio no está disponible, el análisis de los tratamientos antibióticos anteriores y de los sintomas actuales pueden orientar en cuanto al probable microorganismo etiológico. En estos casos se sospecha otitits por S. pneumoniae si el niño presenta intensa otalgia , fiebre y perforación espontánea de la MT. Se podria pensar en DRSP cuando: la terapéutica antibiótica utilizada en el mes anterior fue con trimetoprima/sulfametoxazol, azitromicina, ampicilina o con niño que han recibido profilaxis antibiótica. También existen posibilidades de DRSP cuando epidemiológicamente, un niño de < 2 anos de edad, frecuente guarderias, presente antecedentes de OMR y tenga contacto con otros niños tratados con antibióticos. Dificilmente seria una otitis por S. pneumoniae si los sintomas fueran leves y cuando el tratamiento anterior fue realizado con altas dosis de amoxicilina (45 mg/kg/día). Hay sospecha de otitis por H. influenzae si el niño presenta el síndrome conjuntivitis – otitis.
Tratamiento
El tratamiento de cada episodio será como el de cualquier OMA esporádica. Sin embargo, en este tipo se deberá valorar la indicación de profilaxis antibiótica y la vacunación frente al neumococo y la gripe. La profilaxis es controvertida y se encuentra en revisión, ya que reduce 0,1-0,2 episodios de OMA por mes de tratamiento10, pero favorece las resistencias bacterianas, al mantener en los niños dosis subterapéuticas durante meses. La dosis reconocida es de 20 mg/kg de amoxicilina administrada una vez al día en los meses fríos. No se debe utilizar azitromicina continua. Sin embargo, la dosis de amoxicilina resulta insuficiente en países como el nuestro, con una alta prevalencia de neumococo resistente a la penicilina. Como alternativas, no avaladas científicamente, se podría considerar la amoxicilina a dosis de 40 mg/kg una vez al día en los meses de invierno11, o la administración de un tratamiento de amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/3 veces día ante todo catarro, manteniendo esta dosis sólo los días que dure éste. La vacuna frente a neumococo reduce en un 6 % el número de casos de OMA, porcentaje que se sitúa entre el 9 y el 36 % cuando el enfermo presenta una OMA recurrente. Por tanto, aunque las autoridades sanitarias no lo recogen en sus indicaciones, la vacuna conjugada frente a neumococo estaría recomendada en niños con OMA recurrente correctamente definida y diagnosticada. Estos casos se benefician igualmente de la vacunación frente al virus de la gripe.
Tratamiento del fracaso terapéutico
Si el enfermo ha sido tratado con cefalosporina, amoxicilina-ácido clavulánico clásico o macrólidos, se cambiará a amoxicilina, 80 mg/kg, o amoxicilina-ácido clavulánico en la nueva formulación a dosis de 80 mg/kg/día. Si el enfermo recibe tratamiento con amoxicilina a dosis bajas, éstas se incrementarán a 80 mg/kg. Si ya está tomando esta dosis, se utilizará la nueva formulación de amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 0,8 ml/kg. En caso de que ya utilice esta última dosis, se indicará la realización de una timpanocentesis. Si no es posible llevarla a cabo, se pautará ceftriaxona, 50 mg/kg/ día intramuscular, durante 3 días.
Fuentes
- www.drfernandosilva.com/espanol/confer/dr.htm
- www.analesdepediatria.org/es/otitis-media-recurrente/articulo/13054780/
