Postoperatorio del paciente neuroquirurgico
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Postoperatorio del paciente neuroquirúrgico. El paciente neuroquirúrgico es especialmente diferente de la mayoría de otros pacientes quirúrgicos. El cerebro tiene un limitado número de respuestas a las lesiones, y estas ocurren en un comportamiento rígido, inflexible. Los cambios ligeros en la presión sanguínea, temperatura, que pueden causar un daño neuronal y marcar la diferencia entre la recuperación neurológica total y un déficit neurológico serio y permanente. El cuadro postoperatorio del paciente neuroquirúrgico comprende, además, al inconsciente, incapaz de informar de los cambios en sus procesos fisiológicos.
Sumario
Recepción del paciente
El paciente neuroquirúrgico difiere en algunos aspectos específicos en relación a la de otros pacientes quirúrgico, además se debe caracterizar en el paciente neuroquirúrgico si se trata de una cirugía craneoencefálica o raquimedular.
Partiendo del concepto de que en la medicina intensiva la responsabilidad de la enfermera juega un papel fundamental, no sólo responsable de los cuidados, en un sentido estricto; por ello durante la recepción debe tener en cuenta: el traslado del paciente ante el riesgo de empeorar el daño existente previo, por ejemplo: lesión raquimedular; set de punción venosa profunda; ventilador expedito; tener listo el carro de paro, material adecuado para entubación y reanimación cardiocerebropulmonar; monitor y desfibrilador; poseer las sondas listas a utilizar: aspiración, levine, etc; cuidados con las sondas y drenajes del SNC que pueda tener el paciente y otros elementos que el facultativo señale de acuerdo al paciente específico.
Atención general
La atención general del paciente neuroquirúrgico incluye el examen médico al momento del ingreso, donde se recogen antecedentes médicos actuales y remotos de todos los sistemas, incluyendo lesiones traumáticas, antecedentes medicamentosos; este examen debe recoger las funciones generales y específicas del SNC.
Reconocer los signos clínicos de aumento de la presión intracraneal (PIC).
- los signos definitivos;
- disminución del nivel de conciencia y de la habilidad motora, así como de la función de pares craneales (en especial el motor ocular común);
- cambios en los signos vitales de una evolución a otra;
- papiledema (edema del disco óptico) que puede estar ausente en la hipertensión intracraneal aguda;
- otros signos y síntomas: estos indican un cambio en el estado neurológico del paciente o aumento de la PIC que deben evaluarse por el interrogatorio y presentación clínica;
- cefalea creciente; visión borrosa, diplopía, fotofobia;
- convulsiones (puede ser trauma, anoxia, tumores o trastornos electrolíticos);
- vómito;
- rigidez de nuca.
Técnicas para el control de la presión intracraneal
- Vía intraventricular: la cánula se inserta en el cuerno anterior del ventrículo lateral, en el hemisferio dominante, a través de una trepanación y de aquí, por medio de una llave y de un tubo lleno de líquido a un transductor que se coloca a nivel del agujero de Monro (oído medio como referencia); este método tiene las ventajas de medir la presión del LCR directamente y drenarlo con fines diagnósticos y/o terapéuticos, las desventajas de la sepsis y pérdidas inadvertidas de LCR.
- Tornillo subaracnoideo: se introduce el tornillo hueco en el espacio subaracnoideo a través de un trépano en el cráneo. Un tubo lleno de líquido conecta el tornillo a un transductor; sus ventajas y desventajas son similares al interior.
- Epidural: el dispositivo (por ejemplo: transductor fibróptico o trasmisor de radio con globo) se coloca entre el cerebro y la duramadre con la membrana sensible a la presión en dirección a la duramadre. Como ventajas tiene el que se puede vigilar la PIC mientras la duramadre permanece intacta, lo cual protege al paciente contra infecciones de la herida, hueso o epidural.
Como desventaja están: una presión epidural que es mayor que la intraventricular y no siempre es reflejo fiel de la PIC y que por este método no es posible obtener muestras de LCR o drenarlo.
Responsabilidad de la enfermera
La enfermera tiene la responsabilidad de: asegurarse que el sistema esté cerrado con el objetivo de prevenir infección o pérdida de líquido. Todas las conexiones deben cubrirse con apósitos; conservar el transductor a nivel del agujero de Monro; referir y registrar los cambios en la forma de la onda; mantener el transductor y el tubo libre de burbujas. La presión ventricular es menor de 15 mm de HG, por tanto todas las presiones por encima de 20 mm de Hg se consideran patológicas; puede haber un aumento transitorio de la presión al aspirar, toser, practicar maniobras de Valsalva, colocar al paciente en posición inadecuada o realizar otras maniobras de enfermería.
Métodos para controlar el aumento de la PIC
Para facilitar el retorno venoso: elevar la cabecera de la cama a 15-30; prevenir la hiperextensión, flexión, o rotación de la cabeza; si se ha realizado traqueotomía al paciente asegurar que las ataduras no estén muy ceñidas. Limitar la aspiración a un lapso de 15 segundos con el objetivo de reducir al mínimo los cambios de los gases en sangre; ayudar al paciente cuando se movilice en la cama; el tratamiento tiene por objetivo reducir el volumen de uno de los tres componentes de la PIC: volumen sanguíneo cerebral, volumen de LCR y agua tisular encefálica; hiperventilación (hasta una paco2 de 25 a 30 mm de Hg) que causa vasoconstricción y reduce el volumen de sangre cerebral; diuréticos, como Mamitol, Furosemida y otros, que reducen el agua cerebral; drenaje del LCR en pacientes con ventrículos agrandados.
Glucocorticoides, de valor muy controvertido; coma barbitúrico, puesto que reducen la actividad metabólica y pueden tener un efecto directo sobre la PIC. El paciente debe estar intubado y sometido a ventilación mecánica.
Hipotermia, al causar disminución de las necesidades metabólicas.
Cuidados postoperatorio del paciente con craneotomia
La craneotomia se practica al haber lesiones o trastornos como hematomas, abscesos, tumores, aneurismas, malformaciones arterio-venosas o hidrocefalia. Aunque los cuidados postoperatorios incluyen aspectos que guardan relación específica con el trastorno, existen principios generales que tiene validez en la mayoría de los pacientes, estos son: evaluar el estado neurológico y comparar con el estado preoperatorio; vigilar el estado cardiovascular y renal, el tratamiento preoperatorio e intraoperatorio con diuréticos y limitación de líquidos pueden producir hipovolencia e hipotensión y riego renal inadecuado; aliviar la cefalea; uso de glucocorticoides; elevar la cabecera de la cama de 15 a 30 (a excepción de la cirugía de fosa posterior); verificar con frecuencia los apósitos de la cabeza para descubrir signos de escape de LCR o sangre; verificar los drenajes de las heridas.
Cuidados apropiados en relación a la patología previa; reconocer complicaciones potenciales tales como: aumento de la PIC; convulsiones (hipoxia, isquemia, déficit electrolítico, etc.); trastornos de la coagulación; ulcera de Cushing; trastornos hidroelectrolíticos y ácido-básico; sepsis de la herida o del SNC.
Ventilación y oxigenación adecuada
Las alteraciones respiratorias que causan hipoventilación e hipoxia pueden conducir a un aumento de la PIC y mayor lesión cerebral. Conservar el equilibrio de líquidos y electrolitos: hipovolemia e hipotensión. Pueden aparecer por el uso de diuréticos, restricción de líquidos, glucocorticoides. Se debe vigilar la tensión arterial, presión de arteria pulmonar, presión del capilar pulmonar en cuña, además del volumen de excreción de orina, para descubrir estos trastornos.
Hiperglicemia: puede ocurrir a consecuencia de los diuréticos osmóticos con sodio, lo que produce hiperosmolaridad, deshidratación celular y mayor deterioro neurológico.
Hiponatremia: se debe a pérdida de solutos o retención de agua a consecuencia de un síndrome de secreción inadecuada de ADH. El estado hiposmolar puede causar edema cerebral.
Disposiciones sobre las funciones de la vejiga e intestino: prevenir la sepsis urinaria por sonda vesical; conservar la función intestinal por medio de laxantes o supositorios. Conservar la integridad de la piel y prevenir deformidades en los miembros:posición apropiada; uso de colchones especiales; voltear al paciente con frecuencia y ejercicios pasivos y/o activos según el marco del movimiento ayudan a prevenir las lesiones de la piel o las deformidades.
Conservar la normotermia: la hipertermia puede tratarse con antipiréticos, mantas hipodérmicas, baños con alcohol o compresas frías. Puede usarse el colchón calefactor si el paciente está hipotérmico. Prevenir la sepsis: es esencial el manejo cuidadoso de los equipos de monitorización; los apósitos deben cambiarse cada 24 ó 48 horas; cura diaria de los sitios de puntura venosa y cambiarse entre el cuarto y quinto día.
Fuente
- Texto para la especialización de enfermería en cuidados intensivos / José A. Negrín Villavicencio... [et al.] La Habana : Editorial Pueblo y Educación, 1990. t.3
