Prevención de problemas funcionales y orgánicos que provocan ceguera y baja visión
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Prevención de problemas funcionales y orgánicos que provocan ceguera y baja visión: La ceguera y la deficiencia visual grave o baja visión en la niñez equivalen a la alteración de un sentido indispensable para el aprendizaje y desarrollo normal, por lo que después de conocer y tratar la causa, si es posible, hay que saber cuán grande es la deficiencia, cuál es el pronóstico, qué hacer con un resto de visión, cómo explotarlo al máximo y cómo proceder frente a un niño con trastornos funcionales para saber que no es realmente un minusválido visual, demostrarlo y tratarlo.
En la educación y rehabilitación de estos niños se designa como deficiencia visual al que tiene restos de visión útiles y como ciego al que no los tiene. Para ayudarlos es necesario corroborar el diagnóstico, conocer la causa y el estado actual de la enfermedad, lo que se debe basar en un examen físico exhaustivo. La anamnesis es de especial importancia para ratificar el diagnóstico y debe comprender: antecedentes de enfermedades familiares y personales, embarazo y parto, así como detalles acerca del desarrollo psicomotor. En el caso del ciego esto es relativo, pues a veces, la demora en adquirir determinadas habilidades se debe a limitación del niño ocasionada por su falta de función visual y la poca ayuda de los padres, que en ocasiones están también llenos de temores y faltos de orientación. Es importante conocer el comportamiento social del niño y de quienes comparten con él. Los padres son a veces los principales responsables de los trastornos psíquicos del niño por rechazarlos, malcriarlos, sobreprotegerlos, mantenerlos aislados del resto del colectivo o no enseñarlos adecuadamente. La historia escolar puede brindar antecedentes sobre el aprendizaje, si logra leer y/o escribir en blanco y negro, qué tamaño de letra puede ver y otros detalles que dan información sobre el uso de los restos visuales. Es importante señalar que en ocasiones, tanto los maestros como los familiares, atribuyen los trastornos en el aprendizaje del niño a su problema visual cuando hay otra causa como son retraso mental, retraso escolar, trastornos de conducta, trastornos auditivos, entre otros. No es raro observar estas enfermedades oculares formando parte de síndromes. El niño con baja visión real es aquel que tiene una deficiencia visual binocular importante de causa orgánica que no se resuelve con corrección óptica convencional, y no sea susceptible de tratamiento médico ni quirúrgico. Debe entenderse por corrección óptica convencional, los espejuelos, los lentes de contacto y adiciones para ver de cerca de no más de + 4 dioptrías, de uso común en la presbicia. Cada día que pasa se tiende a usar menos los límites rígidos de visión para denominar a un paciente con baja visión. Para que se considere que una persona tiene baja visión ha de darse que la pérdida o disminución de visión sea en ambos ojos, que mantiene resto visual útil, y que la exploración de la agudeza visual se ha hecho con la mejor corrección posible por medios ópticos Convencionales, como gafas de lejos, lentes de contacto, adiciones de cristales igual o menores a +4,00 dioptrías. Sin embargo, con fines legales se utilizan clasificaciones como la de la Organización Mundial de la Salud de 1992. En ella se plantea como concepto de baja visión una agudeza visual con menos de 0,3 en su mejor ojo. También se denomina así al defecto binocular de campo visual con menos de 10 grados, a partir del punto de fijación. En ambos casos el paciente debe ser capaz de usar esa visión para planificar y ejecutar tareas, para estar comprendido en esta denominación. Las enfermedades que causan baja visión, afectan al campo visual con intensidades y maneras diferentes, lo que repercute en la utilidad del resto visual y el tipo de ayuda óptica que se debe prestar. Además de la baja visión y la pérdida de campo visual, estos niños pueden presentar movimientos oculares anómalos, estrabismo, mala fijación ocular, ojos o cavidades malformados, defectos estéticos y de otros aparatos y sistemas que agraven el cuadro clínico, por lo que cada caso debe someterse a una valoración integral y particular multidisciplinaria. En ocasiones, estos niños presentan otras afecciones asociadas: neurológicas, físicas y psíquicas las que pueden alterar aún más su capacidad de aprendizaje y su desarrollo en general. La baja visión puede ser de variadas características: generalmente es de lejos, por lo que el niño acerca mucho los objetos para distinguirlos; cuando el defecto es central, ladea la cabeza para salir del área del escotoma, o sea, de la zona de no visión; si el defecto es del campo periférico, tropieza con frecuencia con los objetos que lo rodea. Puede acentuarse en la oscuridad, como sucede en las degeneraciones tapetoretinianas, o ser más intenso a la luz del día, como en la distrofia de conos, que tienen además dificultad en el reconocimiento de los colores. Es importante tener en cuenta: si la deficiencia es desde el nacimiento o adquirida durante el desarrollo, si es o no progresiva, cuál es el pronóstico visual de la enfermedad que lo causa y la búsqueda de restos visuales que puedan ser mejorados mediante técnicas complementarias o entrenamiento
Causas de la baja visión
La mayoría de las deficiencias visuales del niño son congénitas o aparecen en el primer año de vida.
Solo un pequeño porcentaje es de aparición tardía debida, por lo regular, a tumores cerebrales, infecciones, traumatismos, entre otras causas.
Entre ellas están:
- Malformaciones oculares.
- Retinopatía del prematuro.
- Catarata congénita.
- Glaucoma congénito.
- Atrofia óptica.
- Albinismo.
- Miopía elevada.
- Amaurosis congénita de Leber.
- Retinoblastoma.
- Hipoplasia del nervio o de la mácula.
- Retinosis pigmentaria.
- Coriorretinitis.
- Desprendimiento de retina.
- Degeneraciones retinianas.
- Estrabismo con ambliopía.
- Ceguera cortical.
- Tumores cerebrales.
En Cuba, han sido notificadas la retinopatía de la prematuridad y las cataratas congénitas entre las causas de mayor incidencia. En gran parte de los países subdesarrollados esta frecuencia se invierte, y ocupan el primer lugar las enfermedades infecciosas como el tracoma y por desnutrición, o deficiencia vitamínica como la xeroftalmía. En el lactante, en el cual la causa ocular no es evidente mediante el examen físico, debe pensarse en la amaurosis congénita de Leber, el síndrome de Joubert, monocromatismo de bastones, distrofia de conos, entre otros diagnósticos. También deben tenerse en cuenta lesiones que afecten la vía visual intracraneal, enfermedades perixosomales, como las enfermedades de Zellweger, la de Refsum, la adrenoleucodistrofia y la lipofuscinosis, en las cuales su síntoma de presentación puede ser la deficiencia visual, a la que se le suma más tarde retardo mental y convulsiones. Debido a la gravedad de cualquiera de estas enfermedades, algunos niños no sobrepasan los primeros años de vida. La ceguera cerebral es una disfunción posgeniculada en la que el examen físico ocular no muestra alteraciones y las reacciones pupilares son normales, aunque puede asociarse con lesión pregeniculada. Si el daño ocurre posnatal, el fondo es normal, pero si se produce en vida fetal, puede aparecer hipoplasia de papila y nervio óptico por degeneración transináptica, lo que solo ocurre en vida intrauterina. La ceguera cerebral o cortical puede tener como causas principales, infecciones del sistema nervioso central, traumas por golpe occipital directo o por contra-golpe frontal, hidrocefalia, encefalopatías hipoxicoisquémicas, dando hemorragias, edema y pérdida de tejido. Otras causas más raras son, hipoglicemia, uremia, leucoencefalitis esclerosante, hemorragias e infartos, como consecuencia de estudios contrastados intravenosos, por intoxicaciones con monóxido de carbono u otros tóxicos. La más frecuente es por el Hemofilus influenze en el curso de una meningitis. También por Estreptococo neumonía. La debida a criptococo es un cuadro clínico grave y puede acompañarse de otras afectaciones del sistema nervioso como: parálisis del sexto y tercer nervio craneal, oftalmoplejía internuclear, papiledema y atrofia óptica. Si no hay destrucción de tejido cerebral muchos pacientes mejoran, sobre todo cuando el edema se reabsorbe. El retardo de la maduración es otra causa de deficiencia visual en el lactante, en la cual no hay evidencias de daño ocular ni cerebral y los potenciales visuales evocados y la resonancia magnética nuclear son normales. La visión se recupera o madura alrededor de los 6 meses y llega a ser normal con el transcurso del tiempo. La dislexia es el término usado para describir un problema en el procesamiento cortical de los símbolos gráficos, lo que provoca retraso para la lectura. Debe distinguirse de la ceguera para las palabras o alexia y de otras causas que provoquen baja visión.
Examen oftalmológico
Es necesario examinar la agudeza visual de lejos y de cerca, con lentes y sin estos en los ojos por separa-dos y de forma binocular. Si la deficiencia visual es importante se usan cartillas especiales para medir la visión, que se sitúan a distancias de 3 m para lejos y a 25 cm para cerca, a diferencia de las que se usan regularmente, que se colocan a 6 m y a 33 cm respectivamente. La mayoría de estos pacientes tienen alterada la visión binocular, por dificultades en la fijación, la binocularidad y la fusión. Esta última es rara en niños con baja visión, particularmente, si la agudeza visual es de menos de 20/200 ó 0,1. El campo visual debe ser determinado en cada ojo por separado siempre que sea posible, aunque se haga por confrontación. El color y el contraste deben ser medidos y forman parte de la evaluación visual integral. Para eso existen pruebas en las que no es necesario saber leer. El examen físico debe de ser exhaustivo, en busca de cualquier elemento que influya en la deficiencia visual, que sea posible de tratar para mejorar en algo más la visión. Las pruebas especiales, como el ultrasonido, electrorretinograma y potenciales visuales evocados, pueden ayudar y hasta aclarar un diagnóstico difícil, como es una distrofia de conos. Estas pruebas electrofisiológicas son de gran importancia sobre todo cuando no se encuentra la causa de la deficiencia visual y en niños muy pequeños o que no cooperan; por lo regular se realizan con anestesia o sedación.
Tratamiento de la baja visión
Después de aseverar el diagnóstico y valorar de nuevo la posibilidad de tratamiento médico o quirúrgicos que permitan mejorar el resto de visión que tiene el paciente, se valoran tratamientos complementarios paliativos, como ejercitaciones, ozonoterapia, cámara hiperbárica y estímulos eléctricos que favorecen la neuroplasticidad y la oxigenación de los tejidos en busca de mejorar en algo el resto visual, si fuera posible. En niños pequeños desde la etapa de lactantes y durante el período preescolar se debe realizar estimulación precoz de sus restos visuales, en caso de que los tenga, así como de su esfera motora, del lenguaje y sus otros sentidos principales, el oído y el tacto. En caso de no haber restos de visión que se puedan mejorar o aprovechar, debe dársele al niño el entrenamiento necesario para mejorar las posibilidades de valerse lo más posible por sí solo como no vidente y desarrollar sus conocimientos escolares con métodos especiales que le permitan un adecuado desarrollo intelectual, sin postergarlo indefinidamente al no querer enfrentar a los familiares con la dura realidad. La rehabilitación visual consiste en un programa de entrenamiento, que constituye la base para el uso posterior de la visión con ayudas ópticas. El entrenamiento debe ser individualizado y estar basado en las necesidades concretas que se plantean para cada paciente. El niño debe conocer de forma exhaustiva cuáles son las posibilidades de cada una de las ayudas que se han prescrito y saber cuáles son sus limitaciones, qué puede hacer y que no puede hacer, y cómo debe hacerlo. La ayuda óptica consiste en ampliar la imagen que se forma en la retina y conseguir la percepción del objeto. Entre las ayudas principales están los telescopios para visión lejana, las lupas para cerca y los telemicroscopios para distancia intermedia. Además, se le debe proporcionar al niño otras ayudas visuales no ópticas como iluminación adecuada, macrotipos, rotuladores, filtros solares, mesas especiales y ayudas ópticas en general. El tiempo de entrenamientos de la rehabilitación no es muy largo, solo el necesario para cada persona con el fin de garantizar el éxito del programa. Debe incluir lectura y escritura con el método Braille. En los casos de niños invidentes si es grave la deficiencia visual el paciente debe pasar a escuelas especiales donde reciba entrenamiento para aumentar las posibilidades de valerse por sí mismo, seguir estudiando y poder estar integrado a la sociedad al máximo a pesar de sus limitaciones, que irán dejan-do de serlo según se entrene. El momento de enfrentar a los padres y a los propios niños con su realidad no debe demorarse y recibirá entonces el apoyo del oftalmólogo y de su médico de base. Problemas funcionales o psíquicos Los problemas funcionales o psíquicos son una causa relativamente frecuente de deficiencia visual, con examen ocular normal, lo cual es difícil de pensar y plantear en un niño. En estos pacientes es muy importante conocer en qué circunstancias, cómo y cuándo apareció la deficiencia visual, tiempo y duración, así como los resultados de otros estudios, evolución, antecedentes de enfermedad y sobre todo de traumas síquicos o enfermedades similares padecidas por personas conocidas. Frente a la sospecha debe de indagarse la situación social y hablar por separado con los padres y el propio niño. Si la ceguera referida es bilateral, es importante observar al niño sin que sea notado y ver cómo se des-plaza en su entorno. En caso de ser funcional, no choca con los objetos que lo rodean o si lo hace el choque es aparatoso para llamar la atención, a diferencia del verdadero no vidente. Son útiles en estos casos la provocación del nistagmo optoquinético con el tambor o la cinta y la colocación frente al rostro del niño de un espejo no muy pequeño al que se le imprime un movimiento lento de desplazamiento que el niño tiende a seguir con la mirada; también mostrarle figuras cómicas observando la reacción de su rostro. Si el defecto referido es unilateral, se usan las pruebas de neblina con visión binocular, en la que se le hace borrosa la imagen del ojo sano, sin que el niño se de cuenta y así, la línea que alcance a leer en la cartilla, es vista por el ojo supuestamente enfermo. De esta forma se demuestra que el niño ve. En estas pruebas es importante cerciorarse de que no cierre el ojo bueno, para evitar que descubra el truco y diga entonces la respuesta adecuada a la falta de visión monocular. La prueba con 2 colores, rojo y verde, es muy sencilla para estudiar estos pacientes. Se proyecta una cartilla de letras o números de tamaños decrecientes, en la cual hay una proyección de optó tipos en que la mitad del Otra de las manifestaciones funcionales que puede verse en niños es la extrema contracción concéntrica del campo visual, como si mirara por un tubo, lo que debe estar en correspondencia con la forma de desplazarse si es real. Si el niño no choca con los objetos que lo rodean a pesar de la contracción del campo, se debe repetir el campo visual en pantalla tangente a las distancias de 1; 0,5 y 2 m. Con ello se estudian los 30, 60 y 15° respectivamente. Al finalizar el examen a 1 m se acerca el paciente a la pantalla a 0,5 m, haciéndole la observación que es para que vea mejor al estar más cerca. Distancia de 0,5 m, si el paciente está simulando, por lo regular su campo continúa de igual tamaño que el anterior o más abierto, cuando en realidad debe ser menor o más cerrados mientras más cerca está de la pantalla, y más abierto mientras más se aleja, como sucedería si se colocara a 2 m de la pantalla. En muchos pacientes, el recetarles vitaminas o algún otro placebo, asegurándole que con eso se pondrá bien en unos días, es suficiente para recuperarse de la deficiencia funcional. A la vez se debe tratar de profundizar en la causa o ganancia secundaria de estos pacientes. En otros casos con solución no sencilla, pueden ingresarse para hacer reposo ocular sin ruidos ni conversaciones y los ojos vendados, lo que en pocos días suele resolver el problema. En casos de pérdida visual funcional grave deben de ser tratados por el psiquiatra.
Fuente
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