Quistes maxilares y mandibulares
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Quistes maxilares y mandibulares. Los rasgos distintivos fundamentales de los quistes que se desarrollan en los maxilares y la mandíbula se identifican a nivel de su etiopatogenia, ya que, estructuralmente, estas lesiones tienen entre sí más elementos comunes que diferenciales.
Sumario
Quiste, concepto y características
Quiste, según el concepto clásico, es una estructura con tendencia a la forma redondeada, constituida por una pared externa de tejido conectivo fibroso denso de haces de fibras colágenas dispuestas concéntricamente, que en la parte más adyacente al hueso aumentan, gradualmente, su vascularización.
La pared interna se encuentra formada por un tapiz epitelial de una o más capas que se interrumpen, por regla general en varios puntos. La cavidad quística contiene un material líquido o semilíquido de color cetrino que cuando se infecta se convierte en purulento y carmelitoso, siempre que existan fenómenos hemorrágicos en el contenido quístico.
A partir de los estudios realizados con bastante frecuencia aparecen cristales de sustancias lípidas y, en especial de colesterina, producidos a partir del metabolismo de la pared quística. La infiltración inflamatoria linfoplasmocitaria es constante y en aquellos pacientes en quienes han ocurridos episodios de agudización, aparecen gran cantidad de células inflamatorias polimorfonucleadas y otros elementos del proceso inflamatorio agudo.
Los quistes son de carácter benigno, aunque en un porcentaje ínfimo, pueden malignizarse. Las localizaciones más habituales de los quistes son la mandíbula y el maxilar superior, concretamente, sobre los incisivos centrales o paletas. Los quistes periapicales y dentígeros constituyen aproximadamente el 90% del total de los quistes.
Etiopatogenia
La inmensa capacidad embrionaria de las células residuales del desarrollo dental, de derivar hacia diferentes formas epiteliales a partir de las cuales se originan estas lesiones, no permite una caracterización mística definida que posibilite particularizar diagnósticos microscópicos; por tanto su ubicación patognomónica se plantea sobre al base de una íntima correlación clínico-radiográfica, donde la microscopia es un medio imprescindible, no para clasificar los quistes entre sí, sino para establecer el diagnóstico diferencial con histoblastomas odontogénicos, cuya presentación anatomoclínica es muy semejante a la de los quistes.
Clasificación
Quiste periodontal, es la forma más frecuente de los quistes odontogénicos, que reciben este nombre por su desarrollo y ubicación a partir de los restos epiteliales de la vaina de Hertwig, que quedan en el periodonto y se activan o son inducidos a proliferar por estímulos, como sucede con la necrosis e infección del conducto radicular a partir de caries coronarias. De acuerdo con su disposición o forma de presentación, pueden ser clasificados en tres variantes:
- Apical
- Lateral
- Residual.
Quiste apical:
Quiste apical, cuando se ubica en el ápice radicular, ofrece, en concordancia con ello, una imagen radiográfica esteolítica, bien definida y redondeada, de ubicación periapical.
Quiste lateral:
Quiste lateral, Dentro de este grupo se incluye aquel quiste que se desarrolla lateralmente a la raíz de los dientes. Esta variante puede originarse también a partir de bolsas parodontales profundas.
Quiste residual:
Quiste residual, este tipo puede haber pertenecido a las dos variantes anteriores y haberse extraído del diente, a partir de cuyo periodonto se forma, quedando el quiste en el tejido óseo, sin haber sido extirpado.
La mayoría de las veces, este tipo de quiste periodontal no presenta sintomatología, pasando inadvertido hasta que es descubierto en un examen radiográfico indicado para evaluar otra situación clínica; cuando los quistes alcanzan gran tamaño, causan abombamiento y deformidad ósea con algún dolor, lo relacionado con dientes cuyas coronas presentan caries en estadíos avanzados, son datos que obligan a la consideración clínica de su diagnóstico.
Imagen radiográfica, Quiste residual
Microfotografía, Quiste residual
Imagen radiolúcida, Quiste residual
Anatomía patológica
Microscópicamente, estos quistes se caracterizan por presentar un epitelio estratificado escamoso más o menos grueso, que en algunas zonas pierde su continuidad, con la constante presencia de infiltrado inflamatorio crónico y la eventual aparición de cristales de colesterina o de cuerpos hialinos.
Quistes del desarrollo Se agrupan bajo esta denominación, ya que etiopatológicamente, se vinculan a algún acontecimiento ocurrido durante el desarrollo y erupción dentales.
Quiste dentígero
El quiste dentígero es aquel que se desarrolla circundando la corona de un diente que no ha erupcionado. Los dientes retenidos están generalmente rodeados por el saco pericoronario, que se vincula a la superficie del esmalte a través del epitelio reducido que lo cubre. Por fenómenos no bien aclarados se acumula líquido entre la capa superior calcificada del esmalte y el epitelio reducido; el aumento gradual del contenido quístico distiende y separa el epitelio, proyectándose la corona del diente en la luz de la cavidad que se ha ido formando.
Algunos autores refieren que siempre que la imagen del espacio pericoronal sea menor de 2,5 mm de diámetro, se trata de un saco normal y que por encima de esta cifra, es un quiste dentígero. El estudio microscópico evidencia la clásica formación quística, donde a diferencia de los quistes periodontales hay menor cantidad o está ausente el infiltrado inflamatorio. La frecuente aparición de ameloblastomas en algún punto de la pared epitelial, obliga al examen microscópico seriado y sistemático de todas las lesiones, como un requisito diagnóstico imprescindible.
Quiste de erupción
La histogénesis del quiste de erupción se encuentra muy ligada a la del quiste dentígero, ya que consiste en una dilatación del espacio pericoronario de un diente que no ha hecho erupción. A diferencia del quiste dentígero , el diente no se encuentra completamente inmerso en el tejido óseo, encontrándose el polo superior del quiste contactando con el corion gingival, en torno al cual se ha originado una condensación fibroblástica por el desplazamiento quístico que impide la ruptura de la encía y con ella la emergencia del diente en la cavidad bucal.
El aspecto microscópico no difiere de los quistes antes señalados, ya que se observa que los niños y niñas que lo presentan manifiestan un aumento de volumen de color violáceo y típicamente renitente.
Quiste de erupción a través de la encía
Radiografía, Quiste de erupción
Microfotografía, Quiste de erupción
Quiste primordial
El quiste primordial o queratoquiste es una lesión infrecuente, que se origina en el órgano del esmalte previamente a la maduración y calcificación de los tejidos dentales. Se plantea que tiene su origen por degeneración del retículo estrellado, agrandándose la estructura por proliferación activa de la pared, la zona donde más aparece es en la región de los terceros molares mandibulares; su diagnóstico presupone la falta del diente, a partir de cuyo órgano del esmalte se ha originado.
Se ha planteado por algunos autores que el 60 % de los quistes primordiales que recidivan lo hacen a causa de que la lesión es difícil de eliminar en su totalidad, ya que su pared es muy delgada por lo que se rompe fácilmente en la maniobra quirúrgica para su exéresis, además de ser muchas veces anfractuosa y extenderse irregularmente hacia el tejido óseo adyacente, por lo que se plantea la necesidad del seguimiento periódico por un espacio de 5 años de los enfermos a los que se les hayan resecado estas lesiones. Los quistes primordiales múltiples pueden presentarse juntamente con nevo basocelular, xifoescoliosis, fusión de vértebras y espina bífida oculta, formando un síndrome clínico extremadamente raro.
Quistes suturales
En los quistes suturales se reúne un grupo de quistes que tienen en común su ubicación anatómica a nivel de las líneas de sutura del desarrollo embriológico de la cara; su diagnóstico es por lo tato extremadamente topográfico, e implica la exclusión obligada de las formas periodontales o del desarrollo vinculadas de alguna manera a los dientes, ya que estos tiene su origen en elementos residuales epiteliales atrapados al presionarse los procesos embrionarios que dan lugar al componente óseo del macizo facial.
Quistes del conducto nasopalatino
Los quistes del conducto nasopalatino son los más frecuentes de los quistes suturales; pueden situarse a cualquier nivel del conducto nasopalatino por lo que han recibido diferentes denominaciones, en atención al lugar del trayecto de conducto donde están ubicados: anterior, medio o posterior. Su origen se vincula a los restos epiteliales que quedan en las paredes del conducto, como resultado de su unión embriológica, son asintomáticos hasta que alcanzan un tamaño considerable.
Radiográficamente se presentan como un círculo bien definido en forma oval o de corazón a causa de la anatomía del conducto simétricamente dispuesto en la línea media, en continuidad o superpuesto a las raíces de los incisivos centrales. Cuando alcanzan gran tamaño pueden provocar divergencias en las raíces de los dientes.
Estas lesiones cuando se desarrollan a nivel del foramen incisivo se denominan quistes de la papila incisiva; su desarrollo es extraóseo y se manifiesta u abultamiento renitente que no da imagen radiográfica. Microscópicamente se precisa la presencia de un epitelio escamoso estratificado, cúbico simple o respiratorio; en el tejido conectivo de la pared se encuentran en algunos casos, glándulas salivales, mucosas y tejido nervioso adiposo.
Imagen radiográfica, Quiste del conducto nasopalatino
Radiografía, Quiste de erupción
Quiste de la papila incisiva
Algunos autores lo consideran una variante de los quistes del conducto nasopalatino. Su origen se plantea en restos de células epiteliales situados en las paredes del foramen incisivo.
La lesión, que se encuentra limitada a los tejidos blandos, no presenta imagen radiológica y se caracteriza clínicamente por un abultamiento de la papila incisiva que a la presión drena un líquido de sabor salado. Microscópicamente, puede estar tapizado por los mismos tipos de epitelio que los quistes intraóseos del canal, con frecuencia aparecen glándulas mucosas en la pared.
Quiste de la papila palatina
Aspecto microscópico, Quiste de la papila palatina
Quiste globulomaxilar
El quiste globulomaxilar se ubica típicamente entre las raíces del incisivo lateral y el canino; ambos son separados por el desarrollo del quiste. Su crecimiento se inicia entre las raíces y después llega hasta el ápice. Se presenta antes de los 30 años de edad. Su origen se vincula a la situación anatómica en que aparece.
Radiográficamente, se caracteriza por una imagen radiotransparente bien definida y periforme, que separa las raíces del incisivo lateral y el canino. Microscópicamente la pared fibrosa está internamente revestida por un epitelio pavimentoso estratificado. El tejido conectivo capsular puede presentar algún grado de infiltrado inflamatorio crónico.
Radiografía, Quiste globulomaxilar
Radiografía, Quiste globulomaxilar
Quiste nasoalveolar
El quiste nasoalveolar o nasolabial es una lesión que se desarrolla fuera del hueso y que se sitúa en la apófisis alveolar y en la vecindad de la narina. Cuando es muy grande a causa de la compresión que provoca se origina reabsorción ósea de la tabla externa, que le sirve de asiento. Se plantea su origen a partir de restos epiteliales embrionarios del conducto lacrimonasal y no como se pensaba antes de restos epiteliales atrapados en la unión de los procesos globular, nasal lateral y maxilar.
Radiográficamente carece de imagen a no ser que se le inyecte un material de contraste, pues se ubica en tejido blando aunque con radioproyecciones laterales, se puede visualizar la erosión ósea. Microscópicamente la pared se encuentra tapizada por un epitelio seudoestratificado o respiratorio y en ocasiones aparecen ambos.
Quiste de la sínfisis mandibular
Esta es una lesión extremadamente infrecuente que se presenta en la sínfisis mandibular, se dice que surge a partir del epitelio que puede quedar inmerso en la fusión del primer arco branquial para formar la mandíbula. También puede ser posible que sea un quiste de tipo primordial que se origina a partir de un diente supernumerario abortivo; entonces habría que incluirlo dentro de los quistes del desarrollo dental.
Radiográficamente se observa la imagen característica de los quistes óseos localizada por debajo de los ápices de los incisivos mandibulares y a nivel de la línea media. La vitalidad de los dientes es un requisito diagnóstico indispensable para descartar el quiste periodontal de la zona.
Radiografía, Quiste Sínfisis mandibular
Aspecto microscópico, Quiste Sínfisis mandibular
Fuentes
- Martínez, W. R. et al: Aspectos preventivos en el tratamiento de los quistes de los maxilares en pacientes jóvenes. Rev. Cub. 1971.
- Santana Garay Julio C. Atlas de patología del complejo bucal. Editorial Científico-Técnica, La Habana.1985
- Santana, J. C. et al. Patología bucal. Primer Curso. Ed.: Impresora universidad de la Habana, La Habana, 1970.
- Santana, J.C. Patología bucal. Curso II. Ed. Impresora Universitaria, La Habana, 1962.
