Recién nacido hipotrófico
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Recién nacido hipotrófico. los pesos al nacer por debajo del décimo percentil indican un retardo moderado del crecimiento y los que se hallan por debajo del tercer percentil significan un grave retraso del crecimiento intrauterino. Este crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier período de la gestación, por lo que fácilmente se comprende que un recién nacido hipotrófico puede ser a término o no. Se utilizan varios términos para esta clasificación: dismaduro, malnutrido fetal, hipotrófico, pequeño para la edad gestacional, seudoprematuro, desnutrición intrauterina, sufrimiento fetal crónico y crecimiento intrauterino retardado.
Sumario
Clasificación
La regulación del crecimiento fetal depende del potencial inherente al feto y del apoyo transplacentario. Al inicio de la gestación, el apoyo excede en mucho a las necesidades fetales y el crecimiento es determinado, predominantemente, por el potencial inherente al feto; tardíamente en la gestación, el apoyo al crecimiento se convierte en un factor limitante.
Mecanismo del retardo del crecimiento fetal
==Reducción del potencial (causas intrínsecas): ==. Corresponde a 1/3 de los casos reconocidos.Se presenta la velocidad de crecimiento reducida desde el inicio de la gestación (puede.ser identificable desde el primer trimestre).Hay proporción normal entre todos los segmentos (afectación del peso, talla y perímetro cefálico).
Reducción del apoyo transplacentario (causas extrínsecas):
Corresponde a los 2/3 de los casos reconocidos. Ocurre en fetos con potencial normal. Hay asociación con enfermedades maternas que perturban el suplemento transplacentario. Se caracterizan por ser recién nacidos pequeños y desproporcionados, con relativa conservación del perímetro cefálico, por mecanismos que protegen al cerebro. Asociación con el síndrome de sufrimiento fetal crónico.
Como se ha demostrado, estos fetos, víctimas de crecimiento intrauterino retardado, constituyen un grupo heterogéneo, con tipos diferentes de evolución intrauterina y posnatal. Esta diferenciación entre ellos no se relaciona solamente con los factores causales, sino también con la época en que se inicia el problema y las alteraciones en los órganos fetales. Se admiten 3 tipos de recién nacidos hipotróficos:
Tipo I. Simétricos o proporcionados. En este caso, todos los órganos y sistemas fetales presentan crecimiento deficiente (músculo, esqueleto y cráneo). Se admite un inicio precoz del problema (final del primer trimestre del embarazo). Ejemplo, las infecciones intrauterinas y las anomalías cromosómicas.
Tipo II. Asimétricos o desproporcionados. En este tipo algunas de las estructuras fetales son casi completamente preservadas, como ocurre con el cráneo y el esqueleto. Las alteracianes son más nítidas en el tejido subcutáneo, en los músculos y en algunos órganos abdominales, como hígado y bazo. La causa puede ser un proceso subagudo, relacionado con enfermedades maternas y con problemas placentarios, manifestados en las últimas semanas de la gestación.
Tipo III. Aún no bien caracterizado. Afecta a los fetos entre las 2 y 3 últimas semanas del embarazo, cuando sus órganos y huesos ya están casi completamente desarrollados. Por tanto, tiene menores consecuencias
Etiología
Causas extrínsecas
Factores maternos:
Desnutrición. Baja talla. Toxemia. Diabetes. Cardiopatías. Hemoglobinopatías. Narcóticos. Hábito de fumar. Bajo nivel económico. Primiparidad o gran multiparidad.
Factores funiculoplacentarios:
Insersiones anómalas del cordón. Anomalías placentarias. Insuficiencia vascular placentaria. Hemangiomas. Fibrosis e infartos múltiples.
Factores ambientales:
Altitud Radiaciones.
Embarazo múltiple.
Causas intrínsecas Nanismo genético. Infecciones. Enfermedades congénitas. Malformaciones. Anomalías cromosómicas
Cuadro clínico
La diferenciación clínica entre un recién nacido pequeño con crecimiento retardado y un pretérmino que creció de manera adecuada se logra por medio de la valoración de las características externas y por el desarrallo del tono y los reflejos que tienden a ser compatibles con una determinada edad gestacional, independiente del crecimiento fetal. Los parámetros antropométricos orientarán al tipo de hipocrecimiento fetal (simétricos-asimétricos).
Los centros epifisarios pueden presentar retardo mínimo de 2 semanas en su aparición. Signos neurológicos. En el neonato hipotrófico no complicado, se observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores, control de la cabeza, así como los reflejos propios del recién nacido normal. Cuando es un hipotrófico complicado por eventos perinatales adversos, entonces los reflejos u otros parámetros neurológicos no pueden reflejar correctamente su edad gestacional, pues sufren como consecuencia de estos daños.
Disminución del tejido celular subcutáneo. La insuficiencia placentaria instalada tardíamente en la gestación puede inducir al feto a apelar a sus propias reservas (utiliza la grasa y el glucógeno acumulados).
La disminución de la masa muscular es más patente en los brazos, las piernas y los glúteos. Anormalidades cutáneas y de faneras. La piel está apergaminada, seca, a veces descarnada, principalmente en las palmas de las manos y la planta de los pies. Estos recién nacidos recuerdan en cuanto al aspecto de su piel, a los postérminos, aunque en ocasiones son pretérminos. El pelo es grueso y sedoso, diferente al de los pretérminos, que es fino y escaso. Cordón umbilical. Tiene calibre disminuido, algo seco y ?arrugado?. En los casos de sufrimiento fetal crónico está impregnado de meconio. La arteria umbilical única es más frecuente que en los neonatos con peso adecuado.
Fascie. Es característica y ha sido descrita como senil, hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con movimientos, pueden verse fijos cuando existe hipoglicemia. Reflejo de succión. En la mayoría de las veces son capaces de succionar fuertemente y con buena coordinación de la succión-deglución.
Complicaciones Asfixia perinatal. No solo expone al neonato al peligro de muerte, sino que sus secuelas, que varían desde la encefalopatía poshipóxica hasta el retardo mental, constituyen problemas severos en la práctica pediátrica.
Aspiración meconial, neumotórax y neumomediastino. Son causas frecuentes de dificultad respiratoria en los recién nacidos dismaduros. Hiperviscosidad debida a la policitemia. Con o sin fenómenos de trombosis, dificultad respiratoria o insuficiencia cardíaca, no es más que la expresión de una aumentada producción de eritropoyetina a causa de la hipoxia crónica. Puede ocurrir en el 50 % de los recién nacidos hipotróficos.
Hipertermia perinatal e inestabilidad térmica. Las situaciones de insuficiencia placentaria traen un disturbio en la transferencia de calor de estos niños que pueden hacer fiebre. La capacidad termorreguladora es más limitada que la de los recién nacidos adecuados para su edad gestacional y mayor que la de los pretérminos de peso adecuado. En respuesta al estrés por frío pueden disminuir sus pérdidas de calor por radiación y convección, por la flexión de las extremidades, y disminuyen así el área de superficie corporal. Pero si el estrés por frío fue prolongado, los escasos depósitos de grasa pueden conducir a la depleción de la grasa magra y a la incapacidad para continuar la producción de calor por la termogénesis no muscular. Por otro lado, la pérdida de calor está aumentada por causa de una menor protección de grasa subcutánea, lo que permite mayores cambios a través del gradiente interno. La vasodilatación capilar de la piel y la capacidad de transpirar en respuesta al sobrecalentamiento son proporcionales al grado de gestación y no a su peso corporal.
Trastornos metabólicos. Diversos trastornos de tipo metabólico se encuentran presentes en estos recién nacidos, pero sin duda el más frecuente es la hipoglicemia; estos niños presentan un control inapropiado del metabolismo de la glucosa; pueden tener tanto hipoglicemia como hiperglicemia. En ellos existe disminución de los depósitos de glucógeno y, principalmente cuando ocurren complicaciones como asfixia, infección, síndrome de aspiración, etc., la utilización de glucosa excede a sus reservas, lo que conduce a una hipoglicemia, muchas veces con manifestaciones como apneas y/o convulsiones.
Otros factores son relacionados con la neoglico-génesis defectuosa secundaria a la disfunción hepática y adrenocortical y el hiperinsulinismo relativo, causado por un número aumentado de células de los islotes de Langerhans. Es probable que los recién nacidos hipotróficos, para mantener sus niveles de glicemia compatibles con la vida, lancen sustancias hiperglicemiantes, como hormonas de crecimiento, adrenalina, cortisol, glucagón y tal vez de hormona tiroidea. La hipoglicemia es más frecuente sobre las 48 h, especialmente si fueron sometidos a algún ayuno. La hiperglicemia puede ocurrir después del parto o después de una infusión i.v. Otros fenómenos que corroboran el desequilibrio en el período crítico de adaptación bioquímica de estos pacientes son, por ejemplo, lahiponatremia e hipernatremia, la acidosis metabólica (con hiperlactacidemia) y lahipomagnesemia, esta última considerada, según algunos autores, como signo evidente de una insuficiencia placentaria.
Hiperbilirrubinemia. Está presente en aproximadamente el 20 % y, probablemente, está relacionada con la policitemia. Hemorragia pulmonar. A pesar de resultar rara puede ser observada en niños con intenso retraso del crecimiento y en estado de estrés. Se presenta como distrés respiratorio y hemorragia de las vías aéreas. Es con frecuencia fatal.
Malformaciones congénitas. Existe una mayor incidencia de las malformaciones congénitas en los recién nacidos hipotróficos. Algunas de estas malformaciones pueden ser causa del retardo en el crecimiento, pero otras concomitan como fenómenos netamente independientes desde el nacimiento, como son, por ejemplo, el síndrome de Turner, la trisomía 18 y el síndrome de Silver-Russell. Las malformaciones cardíacas, por más complejas que sean, no entrañan un retardo del crecimiento intrauterino y al mismo tiempo un gran número de cardiofisiólogos están de acuerdo conque dicho fenómeno no produce consecuencias importantes sobre la maduración y el funcionamiento cardíaco.
En resumen, el retardo del crecimiento intrauterino se acompaña de un aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatal.
Anatomía patológica
Los hallazgos patológicos incluyen una placenta pequeña frecuentemente con infartos. Los pulmones, el hígado, el timo y las glándulas suprarrenales son los órganos más reducidos de tamaño. Algunas evidencias sugieren que, aunque pequeño, el pulmón es más maduro para la edad gestacional y los niños son menos susceptibles a tener deficiencia de surfactante.
Pronóstico
Desde tal punto de vista, estos pacientes presentan a menudo un retardo pondoestatural en los años subsiguientes, con dificultades para la adaptación. En ellos se ha reportado mayor frecuencia de crisis convulsivas, dificultades en el habla y el síndrome de disfunción cerebral mínima; no obstante, para valorar el pronóstico a largo plazo, habrá que considerar el grado de desnutrición, la presencia o no de sus complicaciones y el tratamiento aplicado.
Tratamiento
Por su gran morbilidad son considerados de alto riesgo, aunque no exista otra afección. Si los recién nacidos son pretérminos, los problemas de retraso en el crecimiento están interrelacionados con aquellos de inmadurez. Una buena asistencia desde el primer minuto de la vida se impone. Es necesario garantizar una reanimación en el salón de partos correcta y oportuna; se proporcionará un ambiente térmico adecuado en todo momento y se tratará con premura la dificultad respiratoria para evitar, en lo posible, sus efectos adversos.
Los requerimientos hídricos son mayores que los del recién nacido normal, así como las calorías necesarias para que logre una ganancia adecuada de peso en el período neonatal. Dado su estado hipermetabólico, a estos niños se les debe administrar del 10 al 15 % más de kilocalorías por kilogramo de peso que aquellos con un crecimiento apropiado. Ellos pueden parecer hambrientos y alcanzar la alimentación oral completa a los 3 días.
Por tratarse de pacientes con riesgo de hipoglicemia, la glucosa sanguínea se medirá por el método de glucosa oxidasa o dextrostix, a la hora de nacido y frecuentemente de ahí en adelante en los primeros días. Si el grado de desnutrición es ligero y se trata de un recién nacido a término con buena succión, esta será la vía ideal para su alimentación, utilizando leche materna o fórmulas adecuadas. En neonatos con succión débil se recomiendan varios procederes de alimentación, pero en nuestro medio el uso del gavaje intermitente ha resultado un procedimiento útil favorable.
En aquellos que presentan asociados: síndrome de dificultad respiratoria severo o afecciones quirúrgicas, se indicará alimentación parenteral parcial o total, según cada caso, con controles adecuados para detectar y evitar las complicaciones de dicho procedimiento. La madre debe ser invitada a participar en los cuidados dispensados a su hijo, con el fin de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraña y ajena ante él en el momento del alta.
Prevención
Se puede afirmar que la prevención de las secuelas del retardo del crecimiento intrauterino debe ejercerse desde las primeras semanas del embarazo, pero también desde los primeros meses de vida; los progresos de la perinatología han permitido, en los últimos años, la supervivencia de muchos de estos pacientes, con el menor número de secuelas y de complicaciones posibles
Fuentes
- gsdl.bvs.sld.cu/.../library
- www.dicionarioinformal.com.br/hipotróficos
- sociedaddecitologia.org.ar/.../cervico-vaginal-extendidos-hipotroficos/
