Rehabilitación cardiovascular intrahospitalaria

Rehabilitación cardiovascular intrahospitalaria

Rehabilitación cardiovascular intrahospitalaria . La rehabilitación cardiovascular se inicia desde el comienzo del infarto y su objetivo fundamental en este primer período es evitar el desajuste cardiovascular y la hipotensión secundaria.

Concepto

El programa de rehabilitación cardiovascular se inicia desde el comienzo del infarto. Puede dividirse en tres periodos que son:

• Intrahospitalario
• De convalecencia
• De mantenimiento

Período intrahospitalario

El objetivo fundamental en este primer período es evitar el desajuste cardiovascular y la hipotensión secundaria al reposo en cama, y por igual razón la congestión bronquial, estasis venoso, desmineralización y atrofia muscular, rigidez articular, periartritis escapulohumoral y las repercusiones psicológicas. A su vez, este primer período se divide en tres etapas

• Del primero al sexto días
• Del séptimo al noveno días
• Del décimo al quinceavo días

Las contraindicaciones para iniciar la movilización precoz en el infarto son:

• Persistencia de un angor espontaneo y/o extensión eléctrica del infarto miocárdico agudo.
• Aparición de pericarditis precoz.
• Extrasístoles ventriculares frecuentes, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, estas dos últimas son sobre todo antes de los tres días.
• Arritmias supraventriculares mal toleradas.

Características de la rehabilitación cardíaca

La rehabilitación cardiaca es una estrategia amplia que debe comenzar tan pronto las condiciones lo permitan después del infarto, tratando de prevenir las consecuencias derivadas de la inmovilización prolongada. Los estudios de Saltin y col, al igual que los de otros autores, han demostrado que el reposo en cama prolongado produce disminución de la capacidad máxima del ejercicio aeróbico, que vuelve a su nivel anterior por el mismo, y puede aumentar incluso a otro más alto.

La intolerancia ortostática que se observa después del reposo se manifiesta por hipotensión ortostática y taquicardia compensadora y probablemente es el resultado de la hipovolemia relativa que equivale a 700 u 800 m/s de pérdida sanguínea. La disfunción autónoma también puede contribuir a dicha hipotensión. La movilización temprana evita lo anterior.

Durante el primer y segundo días de ingreso en el hospital y por ende en la UCI, la enfermera juega un papel importante, ya que esta movilización no sólo debe realizarla el fisioterapeuta, sino también ella, que es la que permanece junto al paciente, de manera que es importante que se trabaje con el enfermo en los movimientos pasivos de las extremidades, tanto superiores como inferiores, siempre que no existan las contraindicaciones ya señaladas, desorientación mental y no cooperación como sucede sobre todo en los infartados de cierta edad. En estos dos primeros días la enfermera debe prestar especial atención al trabajo respiratorio, pues sabemos que pueden surgir complicaciones infecciosas pulmonares que precisamente evitamos en gran medida con la movilización precoz y con la fisioterapia respiratoria, como el palmoteo, auxiliado por vibraciones en los casos con alto riesgo de adquirir esta infección, como por ejemplo obesos, diabéticos propensos a las infecciones, enfermos que padezcan enfermedades respiratorias crónicas, etc.

A partir del tercer y cuarto días, el paciente debe realizar movimientos activos de los miembros y estar sentado en posición Fowler, de manera que realice ejercicios respiratorios, insistiendo en la respiración diafragmática entre las contracciones musculares isométricas, que por lo demás deben ser breves y se hacen para luchar contra la amiotrofia, rigidez articular y los riesgos de estasis venoso que favorecen la flebitis. Con ocho a diez contracciones regulares del cuádriceps y glúteos, mantenidas de dos a cinco segundos, triple retirada alternante del miembro inferior sin levantar el talón del lecho, abducción y aducción con ayuda activa, miembros mantenidos por encima del plano de apoyo, flexión, extensión circunducción de los tobillos, etc., podemos garantizar estos objetivos.

Ya al quinto día los sentamos en el borde de la cama, la forma de incorporarse que produce menos fatiga es girando sobre un costado, con las piernas encogidas, para sentarse después en el borde de la cama con las piernas colgando, al sexto día, además de lo anterior, lo sentamos en la silla y le permitimos ir al baño. De esta forma culminamos la primera etapa de este periodo. A partir de este momento suprimimos la cuña porque su conlleva un gasto energético importante, un esfuerzo estático que disminuye el retorno venoso y favorece la caída del gasto cardiaco. Aquí comenzamos también los ejercicios sentados en el borde de la cama con las piernas colgando, extendiendo de forma alternante las piernas sobre el muslo con o sin oposición, manos en los hombros con circunducción de los mismos en ambos sentidos y con las manos en la nuca extensión dorsal alta, sincronizada con la respiración torácica.

Segunda Etapa

En la segunda etapa y a partir del séptimo día, comenzamos a realizar ejercicios de pie con los miembros superiores, flexión-extensión de los dedos y de la muñeca, prono-supinación, flexión-extensión de los codos, circunducción de los hombros utilizando brazos de palancas cortas, manos flexión-extensión-flexiones laterales, rotación. Todos estos movimientos deben ser realizados de 5 a 10 veces, según las posibilidades y el estado físico del paciente. El pulso que vigilarlo muy estrechamente y se considera que no debe exceder en más de 20 el basal hasta el décimo, en que puede superarlo en 30, lo cual se enseña al paciente para que en lo sucesivo cualquier actividad que realice lo haga por debajo de este valor.

Al octavo día, además de todo lo anterior, se incrementan los ejercicios de los miembros inferiores con elevación alternante de los mismos extendidos, con o sin oposición, abducción y aducción de estos contra oposición manual, comienzo de los movimientos abdominales activos, utilizando brazos de palanca cortos, rodillas en flexión (incurvamiento del tronco sobre la pelvis y de esta sobre el tronco). Los movimientos se hacen más intensos y conviene que sean ejecutados sincrónicamente con la respiración, tomando aire por la nariz y expulsándolo por la boca. La inspiración en los ejercicios se efectúa durante la relajación abdominal y la espiración en el esfuerzo. Se debe evitar todo esfuerzo en apnea inspiratoria, el cual dificulta el llenado cardiaco y agrava la deuda de oxígeno. En este día se ordena el inicio de la marcha hasta 40 metros, y al noveno se aumentan las caminatas a 60 metros y se comienza a subir y bajar 4 escalones, terminando aquí la segunda etapa.

Tercera Etapa

Al décimo día comienza la tercera y última etapa de la movilización, rehabilitación y fisioterapia cardiovascular intrahospitalaria. Esta es muy importante para el paciente ya que representa la última preparación previa a la ergometría precoz. En decúbito se efectúan los ejercicios abdominales más numerosos y forzados, activos, utilizando brazos de palanca más largos, circunducción de los miembros dirigidos verticalmente en un sentido y después en el otro, pedaleo en uno y otro sentido, movimientos en tijera, planos sagital y frontal, abducción y aducción de los miembros inferiores verticalmente. Se complementan con otros ejercicios abdominales. En este día el paciente camina 80 metros y sube y baja 10 escalones.

Al onceno día se efectúan alrededor de 22 repeticiones de todos los ejercicios generales entes descritos. Caminar 100 metros y subir y bajar 10 escalones.

Aproximadamente a los 12 días debe realizarse la ergometría precoz que nos da una idea de cómo ha quedado el paciente después del episodio agudo y sirve de pronóstico para su evolución futura, así como para detectar los que son tributarios de coronariografia. Con esta investigación definimos al egresarlo, cual es el paciente en el caso de que tenga que realizar grandes esfuerzos físicos. Alrededor de los 13 días egresamos al paciente si no ha presentado complicaciones, de haber existido estas durante su ingreso en la sala de cuidados intensivos, lo mantenemos hospitalizado hasta aproximadamente 15 o 16 días.

No olvidar que es importante el masaje y las vibraciones de los miembros inferiores, sobre todo en los pacientes que tienen un mayor riesgo de enlentecimiento circulatorio así como la fisioterapia respiratoria en los que tienen meyopragia respiratoria o hay sospecha de una posible sepsis a este nivel.

Pensamos que en la medida que el médico, la enfermera y el fisioterapeuta trabajen más coordinadamente con el paciente, tanto más rápida y mejor será su evolución y su incorporación de nuevo a la sociedad.

Fuente

• Dr. Negrin Villavicencio, José A., y coautores principales. Texto para la especialización de enfermería en cuidados intensivos. Tomo III Editorial Pueblo y Educación 1990.