Técnicas de reproducción asistida

Técnicas de reproducción asistida

Técnicas de reproducción asistida. Conjunto de métodos biomédicos, que conducen a facilitar, o substituir, a los procesos biológicos naturales que se desarrollan durante la procreación humana, como la deposición del semen en la vagina, la progresión de los espermatozoides a través de las vías genitales femeninas, la capacitación de los espermatozoides una vez eyaculado, la fertilización del óvulo por el espermatozoide, etc.

Desarrollo histórico

Sin considerar los primeros intentos del anatomista inglés Hunter en 1785, para conseguir la inseminación artificial en el hombre, hay que indicar que sólo a principios de este siglo se tienen datos de las primeras inseminaciones artificiales con éxito, más adelante la utilización en la década de los 50 del esperma congelado, hace que los métodos de inseminación artificial intracorpórea puedan ser considerados como una tecnología eficaz de reproducción asistida en humanos. Hasta 1960, no se comienzan los primeros intentos de fecundación extracorpórea (fecundación In-Vitro L con ovocitos madurados en cultivo.

En 1969 comienzan los ensayos de cultivo de embriones humanos y a partir de 1970 se introduce el uso de la laparoscopia para la recogida de ovocitos, al año siguiente se realizan los primeros ensayos de transferencia embrionaria al útero materno y en 1975 se obtiene un primer embarazo, que resulta ser ectópico y es abortado a las 11 semanas.

En 1978 tiene lugar el primer nacimiento de un ser humano procedente de fecundación In-Vitro y transferencia embrionaria (FlVETl, la famosa "niña probeta" (Steptoe et al, 1978). A partir de este momento asistimos a la expansión y diversificación de todo un grupo de tecnologías reproductivas, fundamentalmente extracorpóreas, a las que denominaremos en conjunto "técnicas de reproducción asistida" (TRA).

Técnicas intracorpóreas de reproducción asistida

Este conjunto de TRA abarca a todos aquellos métodos en los que, independientemente de las manipulaciones a las que puedan verse sometidos los gametos, el proceso de fecundación o fertilización del óvulo u ovocito por el espermatozoide se efectúa en el interior del aparato reproductor femenino. Esto implica que en este grupo de técnicas, el momento central de la procreación, el momento en el que se constituye una nueva persona humana, es decir la fecundación, queda fuera del alcance de posibles intervenciones tecnológicas.

Clasificación de las técnicas intracorpóreas de reproducción asistida

En primer lugar, y haciendo referencia al origen de los gametos, las TRA intracorpóre pueden ser homólogas o heterólogas. Se entiende por técnica homóloga aquella en la que tanto el espermatozoide como el óvulo proceden de la pareja que se somete a la técnica correspondiente. Se entiende por técnica heteróloga aquella en la que ya sea uno de los gametos (óvulo o espermatozoide) o ambos, proceden de donantes ajenos a la pareja, por ejemplo, en el caso de la inseminación artificial efectuada con espermatozoides procedentes de un banco de semen. En segundo lugar, y haciendo referencia a la metodología seguida, podemos clasificar las TRA intracorpóreas según el esquema siguiente: lA: Inseminación artificial. I1UD: Inseminación intrauterina directa. I1P: Inseminación intraperitoneal. TIPEO: Transferencia intraperitoneal de esperma y ovocitos. GIFT: Transferencia intratubárica de gametos (Gamete IntraFallopian Transfert). En los apartados siguientes pasaremos a explicar con más detalle en qué consisten estas técnicas, haciendo más hincapié en la lA y en la GIFT. Todas ellas requieren la integridad del aparato genital femenino. Pueden ser homólogas o heterólogas. Habitualmente en las heterólogas se siguen algunos criterios para la selección de los donantes de semen: varones de más de 20 años, con fertilidad alta y sin historia de enfermedades hereditarias. La indicación más habitual es la infertilidad masculina ya sea debida a vasectomía, escasez o ausencia de producción de espermatozoides (oligo / azoospermia), presencia de anticuerpos antiesperma, impotencia.

Inseminación artificial

La lA consiste en la introducción de los espermatozoides mediante un catéter en la vagina de la mujer. A continuación, la llegada de los espermatozoides hasta el óvulo y la fecundación se efectúan de modo idéntico a lo que sucede en el proceso fisiológico normal.

En el caso de la lA homóloga. Los espermatozoides, que se pueden obtener median-te diversos métodos (recogida del semen de la vagina tras un coito normal, utilización de un preservativo de material no espermicida; masturbación; aspiración mediante un catéter, de espermatozoides de las vías espermáticas), precisan antes de la inseminación- de un tratamiento en el laboratorio para mejorar su capacidad fecundante, ya que proceden habitualmente de un varón con alteraciones en la fertilidad.

Las demás TRA intracorpóreas, consisten en modificaciones de la lA, en las que se emplean métodos más agresivos para posibilitar la fecundación. En la IIUD, por ejemplo, los espermatozoides se depositan directamente en el útero, evitando su tránsito por la vagina. En la IIP, los gametos masculinos se introducen mediante una sonda guiada por ecografía en el interior de la cavidad peritoneal de la mujer haciéndolos llegar a la región de la trompa uterina más próxima al ovario (porción ampular), que es donde habitualmente tiene lugar la fecundación fisiológica.

Todos estos métodos requieren la normalidad anatómica y funcional del aparato reproductor femenino y por tanto estarán indicados en situaciones de infertilidad o sub fertilidad masculina.

Transferencia intratubárica de gametos (GIFT)

Dentro del grupo de TRA intracorpóreas, la GIFT (transferencia intratubárica de gametos), es quizás la que más interés puede suscitar desde un punto de vista bioético; se la ha presentado como una alternativa a la FIVET y su metodología se puede resumir del modo siguiente:

1. Inducción de la ovulación por hiperestimulación ovárica y recogida de los ovocitos por vía transvaginal. Cuando hablemos de la FIVET, nos extenderemos más sobre este paso, que es esencial para el desarrollo de esta técnica. En esencia consiste en la obtención de un número abundante de óvulos en condiciones fisiológicas, la mujer solo produce un óvulo cada 28 días, mediante un trata-miento hormonal adecuado.
2. Obtención de los espermatozoides y capacitación de los mismos en un medio apropiado, la metodología de recogida de los espermatozoides es similar a la indicada en la lA.
3. Transferencia, mediante un catéter que se lleva hasta la porción ampular de la trompa por vía vaginal, del óvulo y los espermatozoides (separados por una burbuja, para evitar una posible fecundación dentro del propio catéter). En la zona ampular se liberan para que se produzca la fecundación de modo espontáneo en su lugar fisiológico. Las indicaciones precisas del GIFT pueden darse en los siguientes casos : infertilidad por factores inmunológicos que impiden la capacitación natural del espermatozoide, existencia de un factor cervical femenino que altere a los espermatozoides, anovulación. Este método puede ser utilizado en situaciones de infertilidad femenina, ya que permite el uso de óvulos de donante (modalidad heteróloga).

Los resultados son controvertidos y es difícil de comparar las estadísticas de los diversos grupos.

Fecundación in vitro

Los trabajos que llevaron a la aplicación humana de la fecundación in vitro fueron desarrollados inicialmente por Steptoey Edwards, ginecólogo y biólogo ingleses, que aplicaron al hombre técnicas ya conocidas en el ámbito dela veterinaria. Sus trabajos, iniciados a finales de los años 60, culminaron en 1978 con el nacimiento de Louise Brown como resultadode un embarazo obtenido implantandoun embrión, resultado de fecundar in vitro un óvulo de un ciclo normal de su madre.

Hiperestimulación hormonal y congelación de embriones

Esto llevó rápidamente a una modificación de la técnica inicial: en vez de intentarobtener un óvulo de un ciclo normal, se intentó la administración de distintas combinaciones de medicamentos yhormonas a la mujer, de modo que se produjera la maduraciónde varios óvulos simultáneamente. Así, si se fallabaen la extracciónde alguno de ellos, se seguía disponiendo de otros con los que efectuar el procedimiento técnico. Normalmente, la administración de clomifeno y gonadotropinas, en distintas pautas y combinaciones, permitió obtener con comodidad unadocena de óvulos de la mujer que se sometía al procedimiento, aunque en algunas mujeres laadministración de estos productos produce un síndrome iatrogénico de hiperestimulación, debe suspenderse la medicación, y no se pueden obtener óvulos propiosen gran número.

El paso siguienteera delicado. Por una parte, no se podían fecundar e implantar todos los óvulos, pues si anidaban demasiados embriones, un embarazomúltiple hacía peligrar el resultadoque se buscaba, el hijo. Por otra, si dichos óvulos se intentaban conservar con las técnicas de criopreservación existentesen los años 80, era segura la muerte de cuatro quintas partes de ellos en el proceso de congelación-descongelación, con lo que la obtención de un excedente de óvulos habría sido prácticamente inútil.

El problema se solventó al descubrirque los embriones resistían mejor el procesode congelación-descongelación que losóvulos (aunque el procedimiento dista mucho de ser inocuo para ellos, pues morían una tercera parte o más en el proceso). Esto determinó el procedimiento estándar: obtener muchos óvulos, fecundarlos todos, transferir a la mujer un número limitado (3 aproximadamente, para mejorarlas posibilidades de éxito sin arriesgarse demasiado a un embarazo múltiple), y congelarel resto para futuras transferencias, si la inicial fallaba.

Como resultado de esta normalización del procedimiento, aparecen los excedentesde embriones congelados, que llenan los depósitos de todas las clínicas de fecundación in vitro. Aunque posteriormente se han desarrollado técnicas mejores para la congelación-descongelación de óvulos,está de mostrado que se deterioran en el proceso, y por este motivo en algunospaíses está prohibidocongelar los óvulos, y es bastanteraro que se empleen óvulos descongelados en las técnicas de reproducción asistida.

Fuente

• Report of the Committee of Inquiryinto Human Fertilisation and Embryology, HMSO, July 1984 (WarnockReport).
• Ratzinger J,et al. El don de la vida. Instrucción y comentarios.Palabra: Madrid, 1992; 174.
• Herranz G. Comentariosal Código de Ética y Deontología Médica. Pamplona: Eunsa,1992; 260.