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Tórax

Anatomía del Torax
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Torax. Es una estructura osteocartilaginosa formada por las 12 vértebras torácicas, 12 pares de costillas, los cartílagos costales y el esternón.

Costillas.

Las costillas son huesos largos planos de forma curva con concavidad interna que se disponen en número de 12 a cada lado, de detrás hacia delante y de arriba hacia abajo, uniendo la columna vertebral y el esternón. Las 7 primeras costillas se articulan con el esternón mediante un cartílago propio, por lo que se llaman costillas “verdaderas”. Las costillas 8ª a 10ª se unen por sus cartílagos formando un cartílago común que se une al esternón, por lo que se denominan costillas “falsas” o “esternales”. Las costillas 11ª y 12ª no contactan con el esternón, por lo que se llaman costillas “flotantes”.

Cada costilla consta de cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo, excepto las costillas 11ª y 12ª que carecen de cuello y tubérculo. La cabeza es la zona que se articula con el cuerpo vertebral mientras que el tubérculo lo hace con la apófisistransversa.Elcuerpoeslapartequedescribe la curvatura de la pared torácica. Presenta una inflexiónen la que cambia bruscamente la curvatura, llamada ángulo costal, que es la zona más débil de la costilla (MIR 99-00F, 250).

La 1ª costilla es difícil de palpar y es más corta y ancha que las demás. Presenta un tubérculo de Lisfranc en el que se inserta el músculo escaleno anterior. Esta inserción separa la vena subclavia que la cruza por delante, de la arteria subclavia y las raíces del plexo braquial que la cruzan por detrás (ojal de los escalenos). La segunda costilla mide el doble y su forma es más curva que la anterior. A este nivel se inserta el músculo serrato anterior que fijalaescápulaen los movimientos del hombro y ayuda en los movimientos de la respiración. La 10ª costilla sólo se articula con la 10ª vértebra torácica y la 12ª costilla es inconstante y puede ser de un tamaño más reducido en un lado o incluso faltar.

Anatomía de los espacios intercostales.

Los espacios intercostales están ocupados por los músculos, nervios y vasos del mismo nombre. La capa muscular está formada (de fuera a dentro) por el músculo intercostal externo, intercostal interno e intercostal íntimo. Las fibrasdelosintercostalesexternoe interno se continúan respectivamente con los músculos oblicuos externo e interno de la pared abdominal. Los músculos intercostales intervienen en los movimientos respiratorios elevando las costillas y aumentando el espacio transversal y anteroposterior de la caja torácica en la inspiración. Los vasos y nervios circulan por el surco costal, pegados al borde inferior de la costilla superior, adoptando la siguiente disposición en línea (de arriba abajo): vena, arteria y nervio (“V-A-N como van”).

Esternón.

Es un hueso plano formado por tres elementos: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides. El manubrio se articula con la clavícula y la 1ª costilla. En la unión de manubrio y cuerpo se produce una angulación que se puede palpar (ángulo de Louis) y a este nivel se articula la 2ª costilla. A ambos lados del esternón desciende la arteria mamaria interna (MIR 94-95, 246) que se origina de la arteria subclavia en la cara interna del músculo escaleno anterior. Esta arteria se cruza a la altura del 6º espacio intercostal con el nervio frénico donde se divide en arterias epigástricas superiores (que descienden hacia el abdomen) y arteria del músculo frénico. En heridas incisas con arma blanca es frecuente que se puedan ver lesionados a este nivel.

Relaciones del esternón y manubrio esternal.

Árbol traqueobronquial.

La tráquea es un conducto musculocartilaginoso, de unos 13cm de longitud en el adulto, que desciende desde la laringe hasta el mediastino por delante del esófago. Su cara posterior es plana y está constituida fundamentalmente por músculo liso. Sus caras anterior y laterales tienen forma de C y están formadas por 15-20 cartílagos traqueales.

En el cuello la tráquea es abrazada por la glándula tiroides y por su cara lateral ascienden los nervios laríngeos recurrentes. En el tórax, se sitúa en el mediastino superior donde se relaciona con el timo y los grandes vasos. El cayado de la aorta cruza la tráquea dejando una impresión en su borde izquierdo. A la altura del ángulo de Louis, la tráquea se bifurca en los dos bronquios principales.

El bronquio principal derecho es casi vertical, más corto (aproximadamente 2,5 cm) y 1-2 mm más ancho que el izquierdo. Estas características favorecen que en caso de aspiración el material aspirado alcance el pulmón derecho, sobre todo los lóbulos medio e inferior.

El bronquio principal izquierdo es más largo (unos 5cm) y casi horizontal. La vena ácigos cruza de detrás a delante el borde superior del bronquio principal derecho para desembocar en la vena cava superior.

Los bronquios principales acompañan a la arteria pulmonar hasta el hilio pulmonar, donde ambos comienzan a dividirse, de forma que se distribuyen por regiones concretas del pulmón. Los bronquios principales se dividen en bronquios lobares o secundarios, que a su vez se dividen en bronquios segmentarios o terciarios. La región pulmonar tributaria de un bronquio segmentario se denomina segmento broncopulmonar, que además tiene una arteria y vena segmentaria propias. Esta división de los pulmones en segmentos es importante por la interpretación radiológica y para la cirugía de resección pulmonar, por ejemplo, en el cáncer de pulmón (MIR 99-00 F, 248).

Pulmón

Los pulmones se encuentran dentro de la caja torácica, en el interior del saco pleural, a ambos lados del mediastino. Tienen forma cónica, son elásticos y de consistencia esponjosa. El pulmón derecho es mayor que el izquierdo, con aproximadamente un 20% másde volumen. Cada pulmón tiene tres caras, diafragmática, costal y mediastínica, y está dividido por profundas hendiduras, llamadas cisuras, que delimitan los lóbulos pulmonares. El pulmón derecho tiene dos cisuras, horizontal y oblicua, que separan tres lóbulos, superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene una cisura oblicua, que separa los lóbulos superior, con una gran escotadura donde se aloja el corazón, e inferior. A veces existen cisuras adicionales, como por ejemplo la que aísla el lóbulo de la vena ácigos del lóbulo superior derecho, que aparece en el 1% de la población.

El extremo superior del pulmón, denominado vértice o ápice, asciende por encima de la 1ª costilla, relacionándose con la arteria subclavia, las raíces del plexo braquial y los ganglios simpáticos paravertebrales. De ahí que los tumores pulmonares de esta región puedan producir síntomas radiculares o síndrome de Horner, lo que se conoce como síndrome de Pancoast.

En la cara mediastínica se encuentra el hilio pulmonar por donde entran o salen del pulmón los bronquios principales, los vasos pulmonares, los vasos bronquiales, los vasos linfáticos y fibrasnerviosas.

Lóbulos y segmentos pulmonares.

Mediastino

El mediastino es el espacio comprendido entre los dos sacos pleurales. Se extiende desde el estrecho torácico superior hasta el diafragma. En decúbito supino el plano entre el borde inferior de T4 y el ángulo esternal divide el mediastino en superior e inferior. El mediastino superior contiene el timo, los grandes vasos, los nervios frénico y vago, el plexo nervioso cardíaco, la tráquea, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el esófago, el conducto torácico y la musculatura prevertebral.

El mediastino inferior se divide por el pericardio en tres porciones: anterior, medio e inferior.

El mediastino anterior está ocupado fundamentalmente por ganglios linfáticos y el timo en la edad pediátrica, que desciende desde el mediastino superior. El mediastino medio está ocupado por pericardio, corazón, frénicos y pedículos pulmonares. El mediastino posterior contiene esófago, el plexo esofágico, la aorta descendente, conducto torácico y las venas ácigos y hemiácigos (MIR 00-01F, 207).

La aorta descendente da ramas intercostales y lumbares. Ambas pueden ser el origen de la arteria de Adamkiewicz, responsable de la mayor parte de la vascularización medular.

Corazón

El corazón es un órgano muscular con forma cónica, que presenta cuatro cámaras en su interior. Está situado en el mediastino medio, encima del diafragma, al que está unido por varios ligamentos. Tiene una disposición oblicua, de forma que su eje mayor se dirige hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda, lo que hace que sólo un tercio de la masa del corazón se sitúe a la derecha de la línea media.

El peso del corazón es de aproximadamente trescientos gramos en el hombre y doscientos cincuenta gramos en la mujer, y su tamaño es de unos doce centímetros de eje longitudinal, ocho centímetros y medio de eje transverso, y seis centímetros de eje anteroposterior.

Los tabiques que separan las cámaras cardíacas originan unas depresiones visibles externamente en el corazón que constituyen el surco coronario (separación entre aurículas y ventrículos) y los surcos interventriculares anterior y posterior. El corazón consta de una base (que no es la zona sobre la que descansa, sino la cara posterior), un vértice, tres caras (anterior o esternocostal, inferior o diafragmática, e izquierda o pulmonar) y cuatro bordes (superior, inferior, izquierdo y derecho).

La base está situada en la región posterior y superior y corresponde fundamentalmente a la aurícula izquierda. A este nivel se sitúan los vasos que entran (venas) o salen (arterias) del corazón y el seno coronario, que recoge la mayor parte del drenaje venoso del corazón.

Visión general del corazón.

El vértice está formado por el ventrículo izquierdo y se dirige hacia abajo, delante y a la izquierda (MIR 98-99F, 233). En el adulto, se sitúa detrás del quinto espacio intercostal izquierdo, sobre la línea medioclavicular, donde puede palparse el latido de la punta. Cuando el ventrículo izquierdo está dilatado, dicho latido se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda.

Estructura y cavidades del corazón

El esqueleto fibroso del corazón está constituido por zonas de tejido conjuntivo fibroso quedan inserción al miocardio ya las válvulas cardíacas. Estas zonas son la porción membranosa del tabique interventricular y los anillos (trígonos) fibrosos que rodean los orificios auriculoventriculares y los orígenes de las arterias aorta y pulmonar.

La aurícula derecha recoge la sangre procedente de las dos venas cavas y del seno coronario. La desembocadura de la vena cava superior carece de válvula, mientras que la de la cava inferior presenta una válvula a modo de lengüeta llamada válvula de Eustaquio. El orificio del seno coronario presenta la válvula de Tebesio,desdedonde parte una estructura tendinosa que se une al esqueleto fibrosocentral del corazón y se denomina tendón de Todaro. La porción anterior de la aurícula derecha es rugosa, por la presencia de músculos pectíneos y se encuentra la orejuela derecha (superior) y la válvula tricúspide (inferior). Entre la inserción de la válvula tricúspide, el orificio del seno coronario y el tendón de Todaro,se encuentra el triángulo de Koch, que indica la situación del nodo AV.

Silueta radiográfica del corazón.

La diferente morfología de las dos regiones distinguidas en la aurícula derecha es debida a su origen embrionario: la aurícula derecha primitiva crece a expensas de incorporar gran parte del seno venoso primitivo. Así, la aurícula primitiva da lugar a la orejuela derecha mientras que el seno venoso origina el seno de las venas cavas y el seno coronario. Las dos porciones de la aurícula derecha quedan separadas en la pared interna por la cresta terminal y en la pared externa por una depresión llamada surco terminal. El tabique interauricular forma la pared posteromedial de la aurícula derecha, y en él destaca la fosa oval, vestigio del orificio ovalfetal.

El ventrículo derecho constituye la mayor parte de la cara anterior del corazón. En su porción superior se halla la válvula tricúspide que está constituida por tres valvas: septal, anterosuperior e inferior). Su pared interna y extremo apical presentan trabéculas musculares, una de las cuales es la trabécula septomarginal, que contiene la rama derecha del haz de His, y músculos papilares (anterior, posterior y septal), de los que parten las cuerdas tendinosas que fijan las valvastricuspídeas. Su porción izquierda forma un cono de pared interna lisa llamado infundíbulo o cono arterioso, del que se origina la arteria pulmonar. Separando la inserción de la válvula tricúspide y la de la pulmonar aparece un importante relieve muscular, la cresta supraventricular. El tabique interventricular se encuentra abombado hacia el ventrículo derecho, de forma que en cortes transversales, su cavidad tiene forma de media luna.

La aurícula izquierda se sitúa por detrás de la aurícula derecha, formando la mayor parte de la base del corazón. Recibe en su cara posterior las cuatro venas pulmonares y por delante se relaciona con el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. En su porción superior e izquierda se encuentra el orificio de entrada a la orejuela izquierda. La cara externa de la aurícula se relaciona con la cavidad pericárdica, constituyendo la pared posterior del seno pericárdico transverso y la pared anterior del seno oblicuo.

El ventrículo izquierdo tiene un corte transversal circular y el espesor de su pared es tres veces mayor que el ventrículo derecho. Tiene forma cónica y en su base se sitúa la válvula mitral que presenta dos valvas, una anterior o septal y otra posterior o lateral. En su pared interna se hallan los músculos papilares anterior y posterior y en la cara medial, que corresponde al tabique interventricular, pueden verse, bajo el endocardio, unas estrías blanquecinas formadas por la rama izquierda del haz de His.

Sistema de conducción cardíaca

El sistema de conducción cardíaca se compone de células musculares cardíacas con capacidad de generar potenciales de acción (automatismo) y fibras de conducción especializadas. Se encarga de producir los impulsos que activan la contracción cardíaca y de distribuirlos a través del miocardio de forma que dicha contracción sea coordinada. Está compuesto por:

a) Nodo sinusal o sinoauricular de Keith-Flack: situado en la parte superior la aurícula derecha, en la unión del orificiodelavenacava superior con la orejuela derecha. Es el marcapasos “fisiológico” del corazón, ya que su frecuencia de descarga es mayor que la del resto del tejido de conducción. Del nodo sinusal parten unas “vías preferenciales”, mal delimitadas anatómicamente, que distribuyen los impulsos por las aurículas y convergen en el nodo auriculo ventricular. b) Nodo auriculo ventricular de Aschoff-Tawara: situado cerca del tabique interauricular, en el triángulo de Koch, descrito previamente. Su arquitectura histológica es compleja, por lo que su velocidad de conducción es menor, lo que permite “frenar” los impulsos auriculares, retrasando su paso a los ventrículos. c) Fascículo auriculo ventricular o haz de His: se origina en el nodo auriculo ventricular, atraviesa el trígono fibroso derecho y discurre por la pars membranosa del tabique interventricular. En la unión de la pars muscular y pars membranosa del tabique, se divide en dos ramas. La rama derecha desciende por el lado derecho del tabique y se introduce en la trabécula septomarginal. La rama izquierda se dirige al lado izquierdo del tabique y se divide, a su vez, en dos ramas, anterior y posterior.

Las ramas del haz de His se arborizan hacia la punta cardíaca y forman una red subendocárdica que se denomina red de Purkinje. A veces algunas de estas ramificaciones quedan libres en la cavidad ventricular, recubiertas de endocardio (“falsas cuerdas” del corazón).

Vascularización arterial cardíaca

El corazón está irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen en el origen de la aorta ascendente. Los orificiosdesalida de las coronarias se encuentran en los fondos de saco que forman las valvas de la válvula aórtica, llamados senos de Valsalva.

Angiografía normal de la coronaria izquierda.

La arteria coronaria derecha se sitúa en el surco coronario y avanza hasta el borde derecho del corazón donde emite ramas colaterales, una de las cuales es la marginal derecha (o marginal aguda), que desciende hasta el vértice cardíaco. Después de dar esta rama, la coronaria derecha alcanza la cara posterior del corazón y se introduce en el surco interventricular, pasando a denominarse arteria interventricular posterior. La arteria del nodo auriculoventricular procede generalmente (85% de los casos) de la arteria coronaria derecha (MIR 01-02, 239), lo que se denomina dominancia derecha.

La arteria del nodo sinusal tiene un origen más variable, ya que en el 55% de los casos nace de la coronaria derecha, pero en el 45% procede de la coronaria izquierda. De forma esquemática, se puede decir que la coronaria derecha se encarga de vascularizar la mayor parte de la aurícula y ventrículo derechos, el tabique interauricular, con el nodo AV y, con frecuencia, el nodo sinusal.

La arteria coronaria izquierda pasa por debajo de la orejuela izquierda y se introduce en el seno coronario para dividirse en sus dos ramas terminales: la arteria interventricular anterior y la arteria circunfleja.La interventricular anterior(o descendente anterior)recorre el surco interventricular anterior, dando sus ramas diagonales y septales, hasta el vértice cardíaco (MIR 00-01F, 210). La rama circunfleja con tinúa su recorrido por el surco coronario dandola ramamar ginal izquierda (marginal obtusa) y otras ramas marginales para alcanzar la cara posterior, donde termina. En resumen, la coronaria izquierda irriga gran parte de la aurícula y ventrículo izquierdos y los dos tercios anteriores del tabique interventricular.

Drenaje venoso cardíaco

Existen dos tipos de drenaje venoso cardíaco: un sistema principal, que desemboca en el seno coronario (y a través de este en la aurícula derecha) y una serie de venas que drenan directamente en las cavidades cardíacas, sobre todo en las aurículas (venas cardíacas pequeñas y mínimas).

Drenaje venoso del corazón.

En el seno coronario desembocan:

  • La vena cardíaca mayor: se origina en la punta del corazón y asciende acompañando a la arteria descendente anterior y a la circunfleja para desembocar en el borde izquierdo del senocoronario. A lo largo de su recorrido recibe a la vena marginal izquierda y a la vena posterior del ventrículo izquierdo.
  • La vena cardíaca media: se origina en el vértice del corazón y acompaña a la arteria interventricular posterior hasta alcanzar el borde derecho del seno coronario.
  • La vena cardíaca menor: nace en el borde derecho del corazón, acompaña a la marginal derecha y se introduce en el seno coronario para terminar en la borde derecho del seno coronario.

Pericardio

Es un saco de doble pared que envuelve el corazón y las raíces de los grandes vasos. Consta de una hoja externa, fibrosa y consistente(pericardio fibroso)y una hoja interna formada por una membrana transparente (pericardio seroso). El pericardio seroso se compone a su vez de dos hojas: pericardio visceral y parietal, entre los que queda un espacio virtual denominado cavidad pericárdica, que normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido. Las dos hojas del pericardio seroso están en continuidad, ya que son parte de la misma membrana, que recubre el corazón, constituyendo la hoja visceral, y al llegar a los troncos de los grandes vasos, se reflejapara unirse al pericardio fibroso,formando la hoja parietal.En las zonas de reflexión del pericardio se forman unos recesos que se denominan senos pericárdicos.

Senos pericárdicos.

El seno transverso de Theile se situa detrás de la aorta y el tronco pulmonar, que tienen una cubierta común de pericardio visceral. Forma un “túnel” que comunica a ambos lados con la cavidad pericárdica. Su límite anterior y techo lo forman la aorta y la arteria pulmonar y su límite posteroinferior, la vena cava superior y las aurículas.

El seno oblicuo de Haller es un fondo de saco con forma de U invertida situado por detrás de la aurícula izquierda, entre la desembocadura de las venas pulmonares, y a la izquierda de la vena cava inferior.

Fuente

Manual de CTO Anatomía.