Toracoscopía
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La toracoscopía es el procedimiento que permite la visualización endoscópica del espacio pleural.
Sumario
Introducción
La toracoscopía no es un procedimiento nuevo, fue realizado por primera vez en 1910 en Estocolmo por HANS CHRISTIAN JACOBAEUS quien la utilizó para el estudio de derrames pleurales y para la lisis de adherencias entre la pleura visceral y parietal., de esta manera lograba el colapso del pulmón y el cierre de las cavernas tuberculosas en un procedimiento que él llamó Neumolisis, que era uno de los métodos de colapso terapia. En 1970 renació el interés por la toracoscopía como método diagnóstico en derrames pleurales, tumoraciones de la pared, infiltrados pulmonares locales y difusos, evaluación de traumatismos, lisis de adherencias, extracción de cuerpos extraños, desbridamientos de empiemas, pleurodesis, bloqueos de nervios intercostales y estadificación del cáncer. En esta ultima década en la toracoscopía ha renacido por el auge de la cirugía endoscópica, por el interés la cirugía de mínimo acceso, por la creación de instrumentos desarrollados para la cirugía laparoscópica y por los adelantos en la anestesia con intubación endotraqueal selectiva con tubos de doble luz, todas estas innovaciones permiten avizorar el gran futuro que tiene la cirugía de tórax asistida por vídeo.
Técnica Quirúrgica.
El equipo de cirugía toracoscópica esta formado por el equipo de vídeo, los endoscopios, y los instrumentos como pinzas pulmonares, separadores, pinzas para disección, sujetadoras, disectores, tijeras, porta agujas, engrapadoras, suturadoras, electrocoaguladores, etc. Los miembros del equipo quirúrgico se ubican en la misma forma que en la cirugía abierta, el cirujano a la espalda del paciente, el primer ayudante frente al cirujano y el camarógrafo al lado del cirujano. Básicamente se realizan tres incisiones pequeñas de 2 cms de longitud según la dirección de las costillas, la primera se localiza en la línea axilar anterior en el cuarto espacio intercostal destinada a la cámara, se colapsa el pulmón se revisa la cavidad pleural, se localiza la lesión y se decide la ubicación de las incisiones restantes, por lo general se realiza una de ellas a nivel del séptimo espacio intercostal en la línea axilar media puede cambiarse la lente de vídeo a este nivel ya que aquí se obtiene una vista superior muy completa de toda la cavidad pleural, la tercera se ubica lo mas cerca posible al punto donde se localizo la lesión para facilitar en esta forma su palpación y acceso a ella. Al terminar la cirugía se infiltran los nervios intercostales del 2do al 8vo espacio, se revisa la hemostasia, la sutura del pulmón, se aspiran los líquidos, se retiran los instrumentos, se coloca un tubo de drenaje en el orificio inferior, y se suturan e infiltran con anestésico los orificios restantes. Se toma una Rx de control en el P-O, el drenaje suele retirarse al siguiente día.
Indicaciones.
La toracoscopía esta indicada en el diagnóstico y o tratamiento de:
- Enfermedades pleurales.
- Enfermedades pulmonares
- Lesiones mediastínicas.
- Lesiones pericárdicas.
- Traumatismo torácico
Enfermedades pleurales
- Derrames pleurales. Evaluación y drenaje. En caso de malignidad utilización de substancias esclerosantes.
- Neumotórax espontáneo. Corrección de la fuga de aire, resección de pequeñas bulas.
- Empiema. Drenaje con limpieza de la cavidad, resección de las bridas y evacuación de las placas de fibrina.
- Hemotórax. Drenaje, identificación de los sitios de sangrado persistente y control por electrocauterio, suturas o grapas.
Enfermedades pulmonares
- Enfermedad pulmonar intersticial difusa. Para la realización de biopsia abierta o resección en cuña.
- Nódulo solitario del pulmón. Biopsia, resección en cuña o extirpación. Solo en caso de malignidad se recurre a toracotomía, para resecciones extensas.
- Ganglios del mediastino. De manera especial las cadenas periaórticas, aortopulmonares, mamarias y periesofágicas.
Lesiones pericárdicas
- Derrames pericárdicos. Biopsia del pericardio, permite además establecer un sistema de drenaje permanente con ventana pleuro-pericárdica.
- Pericarditis. Para la realización de pericardiectomías.
Traumatismo torácico
La toracoscopía ha demostrado grandemente su utilidad en los casos de exploración de la cavidad pleural, hemorragia persistente, escapes persistentes de aire, lesiones del diafragma y drenaje de hemotórax coagulado. La Vídeotoracoscopía también está indicada en intervenciones sobre las vías digestivas tales como la operación de Heller (esofagomiotomía), esofagectomía, y esófago gastrectomía. Existen actualmente numerosas aplicaciones de este procedimiento para intervenciones sobre la columna vertebral especialmente sobre discos y fusiones espinales. Se ha demostrado también su utilidad en la simpatectomía torácica, el bloqueo de los nervios intercostales, la colocación de marcapasos en el diafragma o en el miocardio y la extracción de cuerpos extraños.
Contraindicaciones
La videotoracoscopía no se puede realizar en aquellos pacientes con una reserva funcional respiratoria limitada, que no toleren la ventilación con un solo pulmón, tampoco en aquellos en los que existan adherencias extensas y firmes entre las dos hojas pleurales, que no permitan la liberación del pulmón. Hay limitación en los pacientes que padecen coagulopatías y en las lesiones que rodeen los vasos del hilio pulmonar, ya que con esta técnica no es fácil de controlar la hemorragia a ese nivel.
Complicaciones
Las complicaciones son las mismas que pueden presentarse con la cirugía abierta, al momento la tasa de conversión de cirugía toracoscópica a cirugía abierta puede llegar hasta un 15%, pero estamos convencidos que con el decurso del tiempo y la mejora en los aparatos y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas este porcentaje disminuirá. Entre las causas para convertir la cirugía toracoscópica están las lesiones vasculares, especialmente las que se producen en las lobectomías, también la presencia de adherencias muy firmes, la imposibilidad de encontrar un nódulo pequeño o cuando este es un carcinoma, entre otras. La frecuencia de complicaciones puede llegar al 10%, siendo la tasa de mortalidad de un 0.5.
Fuente
Dr. J Cervantes. Cirugía Ecuatoriana. Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. Colaboración del Dr: José Rolando Rodríguez Consultado el 6 de febrero del 2015.
