Tratamiento insulínico de la diabetes inestable.
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Tratamiento insulínico de la diabetes inestable.
Los diabéticos inestables son pacientes con una DM tipo I que presentan oscilaciones rápidas y frecuentes de los niveles de glucosa sin causa aparente.
Sumario
Complicaciones del tratamiento insulínico.
La hipoglucemia puede presentarse por un error al dosificar la insulina, una comida ligera u omitida o un ejercicio no planeado (se enseña generalmente a los pacientes a reducir su dosis de insulina o a aumentar su ingesta de hidratos de carbono antes de un ejercicio programado). Se enseña a los pacientes a identificar los síntomas de hipoglucemia, que suelen responder con rapidez a la ingestión de azúcar. Todos los diabéticos deben llevar consigo caramelos, terrones de azúcar o tabletas de glucosa. Una tarjeta, un brazalete o un collar de identificación indicativos de que el paciente es un diabético tratado con insulina ayudan a identificar la hipoglucemia en las urgencias. Los familiares próximos deben saber cómo administrar glucagón con un dispositivo de inyección fácil de usar. El personal médico de urgencias, tras confirmar la hipoglucemia con un glucómetro, debe iniciar el tratamiento con una inyección única rápida (bolo) de 25 ml de solución de glucosa al 50% seguida de infusión i.v. continua de glucosa.
Resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina es un aumento de las necesidades de insulina 200 U/d y se asocia con aumentos notables de la capacidad de unión de la insulina plasmática. La mayoría de los pacientes tratados con insulina durante 6 meses desarrollan anticuerpos a la insulina. La atrofia o la hipertrofia de la grasa local en los lugares de inyección es relativamente rara y suele mejorar al cambiar a insulina humana e inyectarla directamente en el área afectada. No se necesita ningún tratamiento específico de la hipertrofia grasa local, pero los lugares de inyección deben cambiarse en forma rotatoria.
Fármacos antidiabéticos orales.
Estos fármacos se utilizan en la DM tipo II, pero no en la DM tipo I, porque en ese tipo de pacientes no pueden prevenir la hiperglucemia sintomática ni la CAD. Los fármacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Los fármacos antihiperglucémicos son las biguanidas, los inhibidores de la glucosidasa y los sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas ["glitazonas"]).
Sulfonilureas.
Las sulfonilureas reducen la glucosa plasmática fundamentalmente estimulando la secreción de insulina. Los efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a la insulina periférica y hepática pueden ser debidos a una disminución de la toxicidad de la glucosa y también del aclaramiento de la insulina. Las reacciones alérgicas y otros efectos secundarios son relativamente infrecuentes. La acetohexamida puede utilizarse en los pacientes alérgicos a otras sulfonilureas. La clorpropamida y la acetohexamida no deben utilizarse en pacientes con deterioro de la función renal. Además, la clorpropamida no debe utilizarse en pacientes ancianos, porque puede potenciar la acción de la hormona antidiurética, llevando a menudo a un deterioro del estado mental, el cual, en un paciente anciano, no suele identificarse como un efecto inducido por fármacos.
Tratamiento inicial.
Para el tratamiento inicial muchos especialistas prefieren las sulfonilureas de acción más corta, y la mayoría no recomiendan utilizar una combinación de sulfonilureas diferentes. El tratamiento se inicia a una dosis baja, que se ajusta después de varios días hasta que se obtiene una respuesta satisfactoria o se ha alcanzado la dosis máxima recomendada. Alrededor de un 10 a un 20% de los pacientes no responden a un ensayo de tratamiento (fracasos primarios), y es frecuente que los pacientes que no responden a una sulfonilurea no respondan tampoco a otras. De los pacientes que responden al principio, un 5 a un 10% al año experimentan fracasos secundarios. En estos casos puede añadirse insulina al tratamiento con sulfonilurea.
La hipoglucemia es la complicación más importante del tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia puede aparecer en pacientes tratados con cualquiera de las sulfonilureas, pero se presenta con mayor frecuencia con las de acción prolongada (gliburida, clorpropamida). La hipoglucemia inducida por las sulfonilureas puede ser grave y persistir, o recurrir durante días después de interrumpir el tratamiento, incluso cuando aparece en pacientes tratados con tolbutamida, cuya duración de acción habitual es de 6 a 12 h. Recientemente se ha descrito una tasa de mortalidad del 4,3% en pacientes hospitalizados con hipoglucemia inducida por sulfonilureas. Por tanto, todos los pacientes tratados con sulfonilureas que presentan una hipoglucemia deben ser hospitalizados porque, incluso si responden rápidamente al tratamiento inicial de la hipoglucemia, tienen que ser estrictamente monitorizados durante 2 o 3 d. La mayoría de estos pacientes pueden no necesitar más el tratamiento con sulfonilureas.
Fármacos antihiperglucémicos.
La metformina (una biguanida) se ha utilizado como tratamiento principal en pacientes con DM tipo II durante más de 30 años en la mayor parte del mundo. Ha sido aprobada recientemente para su uso en Estados Unidos. Actúa reduciendo la producción de insulina por el hígado y puede incrementar la sensibilidad a la insulina en los pacientes que pierden peso. Es igualmente eficaz que una sulfonilurea como monoterapia (cuando se emplea sola rara vez causa hipoglucemia) y se comporta sinérgicamente en el tratamiento combinado con sulfonilureas. La metformina estimula también la pérdida de peso y reduce los niveles de lípidos. A diferencia de la fenformina, la metformina rara vez causa una acidosis láctica grave. Los efectos secundarios GI son frecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden prevenirse si el fármaco se toma con las comidas y si la dosis se aumenta gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La metformina está contraindicada en los pacientes con nefropatías y hepatopatías o alcoholismo. También está contraindicada para los pacientes con acidosis láctica, y en la mayoría de los casos debe restringirse durante la hospitalización de los casos agudos.
La acarbosa es un inhibidor de la - glucosidasa que inhibe competitivamente la hidrólisis de los oligosacáridos y monosacáridos. Esto retarda la digestión de los hidratos de carbono y la subsiguiente absorción en el intestino delgado, produciéndose una menor elevación posprandial de los niveles de glucemia. Las tiazolidindionas son fármacos sensibilizadores a la insulina que mejoran la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético e inhiben la producción de la glucosa hepática. El único fármaco de esta clase disponible en Estados Unidos es la troglitazona. Ha sido aprobada recientemente para su empleo en el tratamiento de pacientes con DM tipo II que precisan insulina y tiene efectos moderados en la reducción de los niveles plasmáticos de glucosa y triglicéridos. Este fármaco se administra una vez al día y tiene una hepatotoxicidad posiblemente intrínseca. Se debe informar a los pacientes que disminuyan su dosis diaria de insulina al iniciar el tratamiento.
Fuente
- Alvarez Sintes. Diabetes Mellitus: Principales afecciones en el contexto familiar y social. En MGI.La Habana: Editorial Ciencias Médicas. P. 14-26.
- Roca Goderich, Reinaldo. Diabetes Mellitus: Tratamiento. En Roca Goderich
- Reinaldo. Temas de Medicina interna, La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007. p, 211- 251.
- Matarama peñate, Miguel: Enfermedades del sistema endocrino Cap. 47.
