Trauma Encéfalo craneano
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Trauma encéfalo craneano (TEC): Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo.
Introducción
Se entiende por traumatismo craneal el agravio externo que incide en el continente craneal óseo; y, por traumatismo encéfalocraneano, los efectos de este agravio sobre el contenido encefálico. Pueden ocurrir a cualquier edad, desde el momento de nacer pero con mayor frecuencia en el adulto. Los términos así señalados, no aparecen en la Clasificación Internacional de Enfermedades, sino indicando la naturaleza del trauma, como se observa en el Código "N" de Tres Dígitos1.
El trauma encéfalo craneano es una entidad de las neurociencias que tiene su origen con el principio de la humanidad y encierra todos los golpes en la cabeza -accidentales o provocados- que se producían por el deambular errante en busca de alimentos como durante la caza, así como las contiendas entre los primeros grupos humanos. Durante todas estas actividades por la supervivencia recibieron golpes en diferentes partes del cuerpo y en especial en la cabeza2.
Existen datos de golpes en la cabeza descritos desde las antiguas dinastías chinas, como también hallazgos de cráneos trepanados para evacuar coágulos con evidencia de curación y por lo tanto de sobrevida, desde los tiempos de los incas (Fig.1). Hipócrates ya separaba los traumas de cráneo en aquellos que tenían que seguir una trepanación y señalaba que ningún trauma de cráneo es tan trivial para ignorarlo, ni tan serio para desesperarse. Con el paso de los años, el avance de la tecnología para mejorar la calidad de vida como el desarrollo de equipos y sistemas en relación a la guerra, dieron por resultado un sinnúmero de lesiones a nivel del cráneo que obligaron al estudio cada vez más profundo y minucioso del tema, así como a la atención del traumatizado desde el mismo lugar donde se produce el accidente, los cuidados de enfermería y de rehabilitación que buscan reducir la mortalidad tan alta que tiene el trauma encéfalo craneal, especialmente el grave.
La introducción de los nuevos conceptos fisiopatológicos y de diagnóstico, el empleo de antibióticos, la evolución del medio interno y los cuidados en las salas de tratamiento intensivo, han mejorado el pronóstico de los traumas encéfalo craneanos.
Sumario
Epidemiología
Los traumatismos de la cabeza son la base de algunos de los más frecuentes y graves trastornos neurológicos sobre todo en nuestros tiempos, en que la industria está cada vez más mecanizada, en que el transporte se efectúa a grandes velocidades, lo que ha incrementado los accidentes y por lo tanto la mortalidad. El factor predisponente de mayor porcentaje para la ocurrencia de los traumas encéfalo craneanos fue el alcohol. Las enfermedades que guardaron relación con dicho trauma fueron la epilepsia, trastornos psiquiátricos e isquemia cerebral.
Prevención
Los accidentes de tránsito tienen, por los traumas encéfalo craneanos, el más alto porcentaje en términos de mortalidad, morbilidad y secuelas de discapacidad, por lo que el interés en los organismos de salud de cada país es el dictar medidas a fin de prevenirlos. Sin embargo, el aumento de la velocidad, el abuso del alcohol y de sustancias tóxicas así como también la facilidad de su expendio en la vía pública para estos dos últimos en los países desarrollados y en vías de desarrollo, se contrapone en cierta medida a tales premisas. Las medidas preventivas no sólo son necesarias por sí mismas, sino por el alto costo socioeconómico que representa al Estado el tiempo no productivo de los accidentados y politraumatizados que supera a otros grupos de patología, especialmente porque la gran cantidad de pacientes politraumatizados corresponde a la población joven. En Ecuador, como parte de los países en desarrollo, las razones por las que se producen accidentes se las puede encerrar en los siguientes grupos: Las condiciones de vida en el medio rural, que se desenvuelve en un entorno hóstil. Las condiciones de vida urbana, por el incontrolable crecimiento poblacional y delincuencial. Los cambios socioeconómicos como la incorporación a la motorización, a los bienes de consumo y a la tecnología. Falta e inadecuado mantenimiento de la maquinaria, equipos, carreteras, vehículos, etc. La deficiencia de los servicios públicos especializados (policía, salud, educación, etc.) en tomar la responsabilidad en la prevención, tratamiento y rehabilitación del traumatizado. A más de las medidas de prevención en los vehículos, como son los cinturones de seguridad, los cascos para los motociclistas, los asientos para niños, las bolsas de aire, los límites de velocidad y el aumento de la edad para obtener licencia de manejo, están también el aumento de los precios en relación al alcohol, la construcción de vías para automotores, medios de seguridad para los que tienen que trabajar en alturas, la separación de las vías vehiculares de las de los peatones y/o las de los ciclistas, así como también los medios de visualización de las bicicletas. El Colegio Americano de Cirujanos estableció el Comité de Trauma desde el año 1.922, con el nombre de Comité de Fractura, con el objeto de servir como guía a los profesionales médicos y a los de otras disciplinas, al público y al gobierno, en la prevención y el cuidado del traumatizado en todo lo que se refiere a la educación, a las normas y la calidad del cuidado del paciente
Patogenia
Cuatro son las formas clásicas en que se producen los traumas encéfalocraneanos secundarios a un accidente.
- El trauma encélafocraneano directo, en el cual el objeto contundente golpea en forma brusca contra la cabeza y puede producir suficiente energía dinámica si la cabeza está fija. Una determinada proporción de esta energía es absorbida por el cráneo y la lesión cerebral aparecerá cuando exista la suficiente fuerza trasmitida desde el punto de impacto en la cabeza. Esta lesión depende de la velocidad de la onda de energía que atraviesa el cráneo o la velocidad con que el objeto atraviesa el tejido13.
- El trauma encéfalo craneano indirecto, en que la cabeza en movimiento choca contra una superficie fija y el contenido craneal sufre un movimiento de aceleración o desaceleración. De ello resulta que el movimiento sea de traslación o de rotación, o ambos a la vez, confluyendo angularmente. Con la fuerza del movimiento de traslación se lesionan las estructuras más superficiales; en cambio, con la fuerza del movimiento de rotación se lesionan las estructuras más profundas. La lesión final dependerá de la fuerza angular y de su duración, lo que hará predominar a uno de los dos movimientos13.
- El trauma mixto, que asocia los dos mecanismos anteriores.
- El trauma encéfalo craneano pendular, que se produce por golpes sucesivos de la cabeza sobre una superficie y en el que el cerebro con el tronco cerebral actúan a manera de péndulo o badajo, que al oscilar con brusquedad hacia arriba y abajo o hacia delante y atrás, origina lesiones sumamente graves del tronco cerebral a más de las del cerebro. Este mecanismo es el que se produce en los accidentes en moto, al ser lanzado el conductor a cierta distancia.
Anatomía Patológica
Los traumatismos encéfalo craneanos no constituyen una entidad clínica definida. Los tipos de lesión son innumerables, desde los más simples hasta los más complejos, los mismos que están en relación a las circunstancias variables de los accidentes que los producen. Se dividen en cerrados y abiertos, condición ésta que la determina la integridad o no de la duramadre, e independiente de la existencia de una herida de cuero cabelludo o de una fractura subyacente El traumatismo abierto es una puerta de entrada de agentes bacterianos desde las regiones potencialmente sépticas a los espacios cerebro-meníngeos14. Las lesiones anatomopatológicas que se producen son las siguientes.
- Lesiones del cuero cabelludo: Pueden variar desde una escoriación, equimosis, desgarro y/o arrancamiento de un segmento del cuero cabelludo, de acuerdo a la gravedad del impacto y su peligro está en la complicación infecciosa que puede provocar secundariamente una osteomielitis.
- Lesiones Óseas:
- Deformación local. Estas fracturas pueden agruparse en: con hundimiento, estrelladas y conminutas, lo que depende de la forma y volumen del objeto contundente y de la desigualdad de resistencia en las diferentes zonas del cráneo. Generalmente se produce una depresión ósea o hundimiento en relación directa al golpe de un objeto contundente en los traumas encéfalo craneanos directos. De acuerdo a la presión que ejerce el impacto, se fractura primero la tabla interna y cuando ésta es mayor, la tabla externa, llegando a producir esquirlas como sucede en las fracturas conminutas.
- Deformación global. Es provocada en los traumas encéfalo craneanos indirectos, esto es, cuando hay una compresión del cráneo entre dos objetos o entre un objeto fijo y el cráneo que lo choca, lo que provoca fracturas a distancia del punto de aplicación de la fuerza traumatizante, al sobrepasar el margen de elasticidad de la cavidad craneal. Se fractura primero la tabla externa, se afecta generalmente la base del cráneo directamente o por irradiación de una fractura de la bóveda
Son las causantes de los traumas encéfalo craneanos abiertos, de las lesiones de los pares craneales y de los vasos sanguíneos cuando el trayecto de la línea de fractura pasa por los agujeros de la base
- Lesiones de la duramadre: Pueden ser por desgarro, directamente en relación al objeto contundente que golpea la cabeza, o por desgarro a nivel de las inserciones en la base del cráneo, como sucede en los traumas encéfalo craneanos indirectos al producirse el desplazamiento de la masa encefálica. En ellas puede existir rinorraquia ú otorraquia. Los senos venosos y las arterias de la duramadre son lesionados por su desgarro o por la fractura ósea, lo que lleva a la producción de los hematomas intracraneales, los mismos que pueden ser:
- Hematoma Extradural, generalmente de origen arterial, tienen una localización temporal y se prolongan hacia la base del cráneo, siguiendo la zona de menor adherencia de la duramadre al cráneo (zona desplegable de Gerald Marchand) produciendo pronto compresión al tronco cerebral.
- Hematoma Subdural, se produce por rotura de las venas córticopiales, se acumula en el espacio subdural y su localización topográfica es en la convexidad de los hemisferios cerebrales.
Lesiones del cerebro
Se describen tres estadíos anatomopatológicos del encéfalo, posteriores a un trauma craneano: La conmoción, la contusión y la laceración. La conmoción o concusión es la pérdida momentánea de la conciencia, donde no hay amnesia. La restitución de las funciones encefálicas se produce dentro de las primeras 6 a 12 horas. Cuando ésta se prolonga entre 12 y 24 horas, puede llevar una amnesia retrógrada y anterógrada y está en relación con el trauma del lóbulo temporal.
El mecanismo probable podría ser un trastorno de la permeabilidad de la membrana neuronal a nivel sináptico, o afectación de las formaciones polisinápticas de la sustancia reticular del tronco encefálico (parálisis neuronal funcional reversible) o una lesión axonal difusal, como se la reconoce actualmente.
La contusión se produce por efecto del golpe directo sobre un área determinada de la cabeza o por efecto del golpe del encéfalo contra la tabla interna del cráneo. La contusión puede ser cortical o córticosubcortical. El área del cerebro contundido se observa hiperémica, con diapédesis de los elementos figurados de la sangre, con rotura capilar o arteriolar, con daño del tejido nervioso y de acuerdo a la intensidad se acompaña de un edema perifocal que agrava la sintomatología y lo pone ante una disyuntiva quirúrgica. Esta área de contusión en el cerebro es visible en las imágenes tomográficas y de resonancia magnética.
En el tronco cerebral se obtienen lesiones contusionales por la violenta oscilación de la cabeza en una columna cervical movible que se implanta fijamente en la columna dorsal, lo que trae un golpe y contragolpe del encéfalo en forma pendular contra la tabla interna del cráneo, que como se dijo, son las lesiones que provocan el mayor porcentaje de muerte.
La laceración es una solución de continuidad de la masa encefálica con daño irreversible y grave del tejido nervioso y que puede alcanzar hasta los núcleos de la base o las paredes de los ventrículos laterales. La laceración presenta una reacción edematosa aguda y diseminada, hemorragias intraparenquimatosas y fístulas del LCR, a más de los signos de conmoción y contusión.
La producción de hematomas intracraneales provocados en las lesiones contusionales graves y por laceración, donde hay mecanismos de golpe y contragolpe, traen como consecuencia un aumento progresivo o rápido de la presión intracraneal que se agrega al edema perifocal o lobular del tejido nervioso. La colección hemática actúa como una masa que ocupa espacio, desplazando al parénquima hacia abajo o hacia el lado opuesto de acuerdo a la ubicación del hematoma, distorsionando al tronco cerebral y presionándolo sobre el borde libre del tentorium, comprimiendo los vasos y nervios craneales especialmente del tercer par, como sucede en los conos y hernias encefálicas.
El diagnóstico de hematomas epidurales, subdurales o intraparenquimatosos, es de gran importancia para el neurocirujano de urgencias ya que su evacuación determina un alivio en el proceso de hipertensión endocraneana agregado al edema cerebral, lo que permite un reacomodo de la masa encefálica de acuerdo a la elastancia del cerebro y un tiempo necesario para su reversión.
En los casos de contusión y laceración, el efecto del edema perifocal, lobular, hemisférico o difuso provoca obstrucciones capilares y arteriolares que ocasionan insuficiencia circulatoria y fenómenos trombóticos que agravan el proceso anatomopatológicas del trauma encéfalo craneano con el incremento de la sintomatología, encontrándose vasoconstricciones difusas y microtrombos diseminados de diferentes grados de intensidad, lo que constituye una lesión secundaria.
La penetración de balas, fragmentos de granadas ú otros proyectiles en el cráneo y el parénquima cerebral, producen hemorragias y necrosis en el tejido que rodea el trayecto del proyectil. La pérdida de la conciencia en estos pacientes guarda relación con el tamaño del proyectil y con la región lesionada del cerebro, como por ej. Cuando la penetración es a nivel de los lóbulos frontal o parietal, puede no provocar pérdida del conocimiento, mientras que el paso de un proyectil a través del hueso petroso hacia el cerebelo y la fosa posterior puede provocar un coma de mayor gravedad y de muchos días de duraciónl. Las lesiones cerebrales así descritas presentan síntomas de mayor o menor gravedad, de acuerdo a la naturaleza con que se producen y se manifiestan también en su recuperación, así por ejemplo los que han sufrido una conmoción pueden recuperarse asintomáticamente o con ligera cefalea o desorientación que dure pocas horas o unos días; en cambio, después de una contusión, la desorientación se prolonga mucho más y la cefalea se acompaña de mareos y/o vértigos por muchos días o semanas, además de signos neurológicos como hemiplejia, afasia, lesiones de los pares craneales, que están en relación con el lugar e intensidad de la lesión cerebral.
Fuente
Dr. Dr. Tomas A. Mosquera Soto. Cirugía Ecuatoriana. Traumatismo Encéfalo craneano. Consultado 13 febrero 2017
