Traumatismo torácico

Traumatismo torácico . El traumatismo de tórax es una de las principales causas de muerte por politraumatismo.

Introducción

Afecta más a las personas en edades productivas de la vida. Su causa principal son los accidentes automovilísticos; puede asociarse a lesiones en otras partes del organismo que influyen en la supervivencia del paciente.

Los traumas no penetrantes varían desde una simple contusión hasta el aplastamiento, que pone en peligro la vida del paciente. Tienen relación directa con la contusión pulmonar y el bamboleo torácico. La contusión pulmonar es la lesión más frecuente en un trauma cerrado; la hemorragia y el hematoma de este órgano en ocasiones forman parte del cuadro.

Las medidas para tratar el bamboleo torácico han variado con el transcurrir del tiempo. Inicialmente se hacía énfasis en la estabilidad del tórax mediante tracción esquelética, osteosíntesis costal y últimamente la ventilación mecánica con presión positiva, sin embargo, actualmente se insiste en las medidas conservadoras, reservando la ventilación para aquellos con anormalidades del intercambio gaseoso, más que para estabilizar el tórax.

Bamboleo Torácico. Concepto

Es una lesión grave de la parrilla costal que se caracteriza por un movimiento paradójico de un área de la pared torácica durante las excursiones respiratorias. El sitio afectado pierde sus puntos de apoyo siendo incapaz de seguir los movimientos del resto del tórax; esta zona se deprime durante la inspiración y se abomba durante la espiración. La condición básica que origina el movimiento anormal es la fractura doble de varias costillas contiguas o cuando existen fracturas con minutas de dos o más costillas, a veces se compromete el esternón, produciendo pérdida de la rigidez y de la estabilidad normal del tórax. Se observan en contusiones graves y generalmente se asocia a lesiones de otros órganos intratorácicos.

Sinonimia

Volet costal, tórax batiente, tórax inestable, tórax suelto y fláccido, inestabilidad parietal, etc.

Alteraciones de la ventilación que determina

El tórax batiente conlleva a problemas mecánicos, hemodinámicos y de oxigenación. La mecánica ventilatoria se afecta gravemente y existen anormalidades durante la inspiración y espiración.

Anormalidades durante la inspiración

• 1. Retracción del área dañada.
• 2. Mayor presión negativa intrapleural en el hemitorax sano.
• 3. El aire pobre en oxígeno viaja del pulmón enfermo al sano.
• 4. El mediastino con sus grandes vasos es atraído hacia el lado sano.

Anormalidades durante la espiración

• 1. La zona dañada se abomba.
• 2. Mayor presión positiva intrapleural en el hemitorax sano.
• 3. Hay paso de aire mal oxigenado del pulmón sano al enfermo.
• 4. El mediastino es rechazado hacia el lado enfermo.

El movimiento anormal del aire entre ambos pulmones es conocido como “aire péndulo” y lleva a la hipoxemia. Las desviaciones del mediastino hacia un lado u otro del tórax por cambios desiguales de la presión intrapleural se denomina “bamboleo mediastinal”. El bamboleo mediastinal condiciona:

• Expansión insuficiente del pulmón sano.
• Angulación de las venas cavas y pulmonares con poco aporte de sangre al corazón que puede llevar al paciente hasta el shock.

Actualmente se consideran como factores primarios y responsables de una mala evolución del bamboleo torácico, el dolor y la contusión pulmonar, por lo que el tratamiento es encaminado básicamente a actuar sobre estos aspectos. El dolor produce disminución de los movimientos torácicos, del volumen corriente, retención de secreciones, que lleva a infecciones y atelectasias, con pérdida de adaptabilidad pulmonar, aumento de shunt arteriovenoso (sangre mal oxigenada en los pulmones), provocando hipoxemia. Por otra parte la contusión pulmonar produce alteraciones focales como lesión capilar, edema intersticial, hemorragia pulmonar y alveolar; hay aumento del shunt arteriovenoso, disminución de la capacidad respiratoria, adaptabilidad pulmonar y de la oxigenación. Esto provoca aumento del trabajo respiratorio, alteración de las presiones intrapleurales y aumento de la desestabilización del tórax, con hipoxemia e insuficiencia respiratoria (Distréss) finalmente. Generalmente ambos factores están asociados y se complementan agravando el cuadro. Otras lesiones asociadas con el traumatismo de tórax:

• 1. Con compromiso mecánico:
  • Heridas abiertas; fracturas costales simples o con volet costal, rotura del diafragma.
• 2. Con compromiso hemodinámicos:
  • Hemorragias, por rotura de aorta, pulmonar y otros vasos; hemopericardio, contusión cardíaca.
• 3. Con problemas de oxigenación
  • Contusión pulmonar.
• 4. Poco frecuentes:
  • Rotura del conducto torácico, del esófago, lesiones plexobraquiales.

Complicaciones

• Paro cardiocirculatorio.
• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Hemorragias, con y sin shock.
• Atelectasias.
• Sepsis.
• Arritmias cardíacas
• Tromboembolismo pulmonar

Atención general y especifica de enfermería

El objetivo del tratamiento es eliminar el dolor, mantener una adecuada ventilación y oxigenación y reducir la contusión pulmonar. Muchas veces se requiere la ventilación mecánica, asociada o no a la fijación quirúrgica del tórax inestable. El tratamiento quirúrgico puede haberse realizado por otras complicaciones inherentes al traumatorácico como el hemoneumotorax, rotura del diafragma y otras eventualidades que no resuelvan con tratamiento médico. En esta situación, el papel de la enfermera es vital, ya que estos pacientes requieren vigilancia y cuidados intensivos. La labor de enfermería se encamina a:

• Prevenir la progresión de la enfermedad.
• Buscar y tratar rápidamente las complicaciones.
• Garantizar una ventilación adecuada.

Atención general

• Apoyo emocional.
• Posición del paciente a 30 o 45 grados.
• Alimentación según estado del paciente. Restricción de líquidos. Puede ser parenteral.
• Abordaje venoso profundo.
• Signos vitales.
• Cumplimiento de las indicaciones médicas.
• Adecuada oxigenación y humectación.
• Sondaje vesical.
• Prevención de escaras.
• Cura de las heridas.
• Control seriado del pH gástrico para prevenir sangramiento digestivo por úlceras de stress.
• Control de ingresos y egresos que garanticen buen equilibrio hidromineral.
• Hemoterapia.
• Fisioterapia del paciente encamado.

Atención específica de enfermería

• [Administrar medicamentos][[1]]:
  • Para eliminar el dolor por vía parenteral o infiltración nerviosa.
  • Esteroides y diuréticos que reducen la contusión pulmonar.
  • Antibióticos.
• Ayudar a valorar la función respiratoria
  • Medir frecuencia respiratoria.
  • Ver color de la piel y mucosa.
  • Auscultación torácica en busca de anormalidades en la ventilación pulmonar.
  • Vigilar grados e incremento de la inestabilidad torácica.
  • Valorar los niveles de conciencia en búsqueda de hipoxia e hipercapnia.
  • Vigilar ritmo cardíaco ya que la hipoxia genera arritmias cardíacas.
  • Control de la función respiratoria, realizando espirometría en dependencia del estado del paciente.
  • Cuidados de la intubación endotraqueal, de la traqueostomía.
  • Cuidados del paciente con ventilación mecánica y del ventilador.
  • Aspiración de secreciones traqueobronquiales y luego fisioterapia respiratoria.
  • Búsqueda de sangramientos, brindar los cuidados pre y postquirúrgicos de tórax, incluido la preparación y cuidados del sistema de drenaje torácico.
• Vigilancia y control de la función cardio-renal mediante:
  • Control periódico de la tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, presión de capilar pulmonar y gasto cardíaco.
  • Realización de electrocardiogramas y estudios radiológicos.
  • Búsqueda de síntomas y signos de shock (hipotensión arterial, pulso débil, desorientación, frialdad, etc.).
  • Viabilizar la realización de complementarios (Glicemia, Urea, creatinina, ionograma, gasometría y otros).

Fuente

• Dr. Negrin Villavicencio, José A., y coautores principales. Texto para la especialización de enfermería en cuidados intensivos. Tomo III Editorial Pueblo y Educación 1990.