Traumatismos Raquimedulares

Traumatismos Raquimedulares

Traumatismos Raquimedulares . Es una condición transitoria en la cual se produce un shock medular debido al traumatismo.

Introducción

La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras, unidas por múltiples ligamentos y cartílagos. Hay 7 vértebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 1 coxis (debida a la fusión de 4 pequeñas vértebras). Los discos intervertebrales separan una vértebra de la otra. La movilidad de las regiones cervical, dorsal y lumbar es mayor que en la región sacra y coxis. La columna vertebral es de 4 a 5 pulgadas más corta en las mujeres que en los hombres. El Atlas es la primera vértebra cervical, sobre la cual descansa el cráneo; esta vértebra no tiene cuerpo ni proceso espinoso. El Axis es la segunda vértebra cervical y tiene una eminencia llamado “proceso odontoides” que ayuda a su articulación con la vértebra superior. En todas las vértebras cervicales hay un agujero o foramen en su proceso lateral, utilizado por las arterias vertebrales en su recorrido hacia el cráneo. Todas las vértebras están unidas entre sí por numerosos ligamentos: entre ellos mencionamos el ligamento vertebral común anterior y posterior, el ligamento amarillo, etc.

Etiología

Los traumatismos que envuelven a la columna vertebral y a su médula espinal afortunadamente no son muy frecuentes en la vida de la ciudad, pero en maniobras militares y épocas de playa esta situación no es tan infrecuente. Las lesiones traumáticas de estas estructuras pueden ser debidas a: a) Trauma por aplastamiento (caída del paciente desde un auto, al caerle encima una viga de acero o madera, etc.), a consecuencia de lo cual se produce colapso de las estructuras vertebrales. b) Fractura-dislocación, por excesiva flexión de la columna. c) Herida penetrante producida por proyectil de arma de fuego o de arma blanca.

Clínica

Conmoción medular

Su cuadro clínico está caracterizado por:

-Parálisis por debajo del nivel del trauma.

-Pérdida de la sensibilidad y del control de los esfínteres.

-Recuperación más o menos completa después de un corto intervalo de tiempo.

-La aparición, en los fatales, de hemorragia petequial y reblandecimientos anémicos y alteración microscópica de las células nerviosas y de los nerviosos de la región traumatizada sugieren que el efecto de dicho trauma no ha sido tan puramente funcional.

Fractura-dislocación de la columna cérvico-dorso-lumbar:

En las regiones cervical, toráxica y lumbar, la lesión de las vértebras cervicales resultan de una excesiva flexión de la columna cervical, comúnmente debida a caídas de cabeza o sambullirse en aguas poco profundas, o de flexión brusca de la cabeza y columna cervical. La dislocación ocurre frecuentemente entre la 5ta y 6ta vértebras cervicales, y en ocasiones concomita con fractura de la apófisis odontoides, con posiciones características de la cabeza y el cuello. El cuadro clínico que sigue el trauma raquimedular a este nivel alto ha sido ya señalado. Las lesiones dorsales son el resultado de caída de objetos pesados en los hombros y escápulas de la víctima, caída dentro de huecos, etc.; la lesión vertebral más frecuente es entre la 10ma y la 11na vértebra dorsal. Las lesiones lumbares, también son producidas por flexión excesiva o por caídas de nalgas o por torsiones bruscas del tronco. Las vértebras más frecuentemente afectadas son L1 y L2. Las lesiones de la región sacrocoxigea se producen por la lesión de coxis y sacro, con rotación hacia atrás por caída sentada o sobre los glúteos.

Trauma medular

La médula espinal y las fibras nerviosas regionales son comprimidas entre la lámina por encima y la cara posterior del cuerpo vertebral por debajo. También la médula espinal puede ser contundida, comprimida o completamente cortada y en un menor número de casos puede ocurrir hemorragia intramedular. La hematomielia traumática se produce en los casos de trauma severos de la médula espinal, cuyo mecanismo básico es una fractura – dislocación. El sangramiento ocurre en la porción central de la médula espinal, en donde ocupa espacio, tendiendo a adquirir la forma de un cono, que decrece por encima o por debajo del nivel del trauma. Si el paciente sobrevive y hace una reabsorción de esta hemorragia, el resultado final es la formación de una cavidad. Las lesiones resultantes por trauma de la médula espinal (tipo contusión, comprensión o corte) puede ser parcial o completa, de tipo transversal u oblicua, dependiendo sobre todo del grado o naturaleza de la fractura-dislocación. Las lesiones anatomopatológicas que se observan son: al principio la médula aparece aplanada por debajo de la lesión pero seguidamente hay un edema de los tejidos afectados, el cual adquiere un color rojizo debido a congestión y hemorragia, cambia su consistencia y se vuelve una pasta, que si se hiciera un corte a la duramadre, escaparía a presión. Al microscopio, todos los elementos de la región están más o menos completamente destruidos, con infiltración de células sanguíneas rojas y blancas; más tarde el área afectada aparece amarillenta y encogida; al final está reducida a fina franja color marrón de tejido fibroso. El espacio subaracnoideo está aumentado en forma quística y hay engrosamiento de la aracnoides.

Trauma penetrante de la médula espinal:

En estos, la región vertebral puede estar escasamente afectada, excepto en las grandes lesiones de guerra; esto es verdaderamente notable en heridas por puñalada, pero hasta en una herida de bala la estructura ósea puede no estar suficientemente dañada, demandado una consideración especial; también pueden determinar que el proyectil, al haber sido desviado de su curso después de haber tropezado con la vértebra, a veces se aloja dentro del canal medular, necesitando un procedimiento quirúrgico. Las lesiones pueden ser desde una lesión ligera hasta totales. Las secuelas posteriores van desde una lesión ligera, con paraparesia, hasta una paraplejia con trastornos esfinterianos. En las heridas por arma blanca, casi siempre a nivel torácico, la hoja puede ser desviada y la lesión no es completa, produciéndose a veces síndromes medulares parciales, ejemplo el síndrome de Brown-Sequard. La lesión medular en este caso es una incisión aguda con hemorragia, ocurriendo a veces recuperaciones notables.

Tratamiento

El tratamiento de estas lesiones se puede dividir en dos tipos fundamentales:

• 1- Cuando son lesiones cerradas con fracturadas y dislocación de vértebras, dependiendo del nivel en que se producen:
  • a) Cervicales: se les aplica tracción de Cruchtfield o tracción esquelética superior.
  • b) Dorsal: se inmoviliza con corset o rodillo bajo el arco afectado, o una posición inversa al desplazamiento vertebral.
  • c) Lumbares: se usa frecuentemente un rodillo bajo el área afectada, con el decúbito supino.
• 2- Las heridas por arma blanca o arma de fuego casi siempre requieren una intervención quirúrgica para extracción de esquirlas o el cierre de la duramadre, para evitar fístulas de líquido cefalorraquídeo.
• 3- Los cuidados de enfermería específicos en estos casos son:
  • a) Mantenimiento de la posición del paciente.
  • b) Movilización con los cuidados necesarios para no producir más daño de los que el paciente tiene.
  • c) Evitar que se produzcan escaras de decúbito, las cuales se controlan eliminando las arrugas de las sábanas, la humedad de la región con limpieza extrema, evitando posiciones viciosas de los miembros, etc.; también con el uso del colchón neumático antiescara.
  • d) Apoyo emocional: recordar que muchas de estas lesiones se producen fundamentalmente en individuos jóvenes que, productos del accidente, han perdido bruscamente la posibilidad de la autoayuda y ayuda mutua, no siendo infrecuentemente en el de los estados psicopatológicos de depresión y ansiedad.

Fuente

• Dr. Negrin Villavicencio, José A., y coautores principales. Texto para la especialización de enfermería en cuidados intensivos. Tomo III Editorial Pueblo y Educación 1990.