Usuario discusión:Mariaelena

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La Enuresis

existe prácticamente desde que el hombre salió de las cavernas y tuvo necesidad de mantener limpio el espacio donde habitaba así como regular sus funciones alimentarias. La primera mención data alrededor de 1500 A.C. Hasta finales del Siglo XVII es común en todos los autores que se ocuparon del tema utilizar para el tratamiento una mezcla de medidas con cierta base racional y una dosis de magia. Sin embargo, no fue hasta el siglo XIX, cuando la pediatría se constituyó como especialidad médica, que se multiplicaron los trabajos sobre esta ¨entidad clínica¨.1

La enuresis nocturna fue raramente mencionada en la antigua literatura dada la poca importancia que entonces se asignaba a los padecimientos de estos niños. Sin embargo cuando el síntoma se prolongaba hasta la adolescencia, el obvio disconfort social presionaba para encontrar una solución ( ).
Luego de milenios de oscuridad sobre el tema, durante la última centuria, se ha manifestado un particular interés sobre esta problemática de salud. Así es como diferentes especialidades fundamentalmente psicólogos y psiquiatras han tratado de describir sus principales características, mecanismos etiopatogénicos, así como sus diferentes alternativas de solución ( ).

Definición:

La enuresis se define como la emisión involuntaria de orina que ocurre generalmente en el niño mientras duerme en la noche, aunque también puede ocurrir durante el sueño diurno 2. Es un trastorno que puede verse en ambos sexos, y se considera patológico por encima de los 5 años de edad, aunque en ocasiones puede permanecer hasta la adolescencia. 3

Explicación de la enfermedad:

Aunque la enuresis describe todas aquellas situaciones en las que se produce un vaciamiento de la vejiga de forma involuntaria, se suele reservar este término para las micciones involuntarias que se producen durante el sueño. Aparece como síntoma único o formar parte de varios síndromes. Puede ser primaria o de fijación, si el niño no ha logrado el control nocturno del esfínter vesical, lo cual la diferencia de la enuresis secundaria o de regresión, en la que se pierde el control una vez establecido. 4
Según estimaciones recientes, la enuresis constituye uno de los problemas más frecuentes en los servicios de pediatría y en la atención primaria de salud, representando junto con otras alteraciones relacionadas con el control y manejo de los esfínteres, un motivo frecuente de consulta ( ). Sin embargo, a pesar de lo anteriormente expuesto somos del criterio que existe un subregistro de tales manifestaciones pues un número importante de familias no llevan al niño o niña a la consulta, por desconocimiento o simplemente generado por la vergüenza y el estigma social que se genera alrededor del niño con esta patología.
Con frecuencia es difícil establecer la causa y, por tanto, un régimen terapéutico eficaz. Además, no existe acuerdo unánime con relación a su tratamiento. En su abordaje se requiere una atención multidisciplinar, dada la diversidad de factores relacionados con esta alteración, sobre la que existen interpretaciones muy diversas, dispares y, en ocasiones, contrapuestas ( ).

Lo que sí es cierto, es, que independientemente de su etiología, la enuresis o síndrome de la “cama mojada” representa un porcentaje importante de las consultas diarias en los servicios de pediatría, urología, psicología, psiquiatría infantil y en la atención primaria de salud. Importante considerar además la preocupación de las familias con relación a esta problemática, por el impacto psicológico y social que acarrean.
Debido a su frecuencia como problema de salud, así como lo referido en los párrafos precedentes nos motivamos a realizar nuestro trabajo que plantea las siguientes preguntas de investigación:
¿De la población infanto juvenil de nuestro equipo básico de salud cuales presentan enuresis de causa no orgánica?
¿Cuáles serán los aspectos clínico epidemiológicos más significativos relacionados con la enuresis en los niños de nuestra área de salud?

Justificación:

La enuresis infantil constituye una causa frecuente de asistencia a nuestros consultorios y representa, en muchas ocasiones, una experiencia frustrante para pediatras, médicos de la familia, psicólogos, padres, e incluso, para los propios pacientes que ven fracasar distintos métodos de tratamiento, sin lograr controlar dicho trastorno, con las consiguientes molestias que acarrea y las limitaciones que impone al niño en la esfera social, dada las serias dificultades en su manejo por la multiplicidad de factores etiopatogénicos implicados.
Los síntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad, pueden conducir a la ira y castigo de los educadores, a la burla de los compañeros de grupo, a la evitación de comportamientos sociales adaptables, al retraimiento social y dificultades en las relaciones interpersonales que pueden conllevar a la presencia de afectaciones en las esferas emocional y social del niño que la padece. Estas complicaciones, si no se manejan correctamente, pueden acarrear a largo plazo un importante impacto socio emocional para el niño y su familia. De esta afirmación se desprende la importancia de nuestra investigación.
Novedad científica y aporte práctico de la investigación:

A pesar de los avances en el campo científico sobre el diagnóstico, causas, tratamiento y seguimiento de todo niño/niña con enuresis de causa no orgánica, la enuresis infantil aún sigue siendo un problema de salud que afecta a un grupo considerable de la población infanto-juvenil de nuestra área de salud como se demuestra en el análisis de la situación de salud realizado en nuestro Consultorio del Médico y Enfermera de la Familia. Describir como se comporta esta entidad clínica en nuestra área de acción, confirmaría en la práctica, la existencia de un problema de salud poco tratado en nuestro municipio, que servirá como diagnóstico inicial para futuros estudios de intervención familiar dirigidos a reducir o minimizar los daños que acarrea.

El diagnóstico:

El diagnóstico consiste en la identificación de las características descritas arriba. En el manual para investigaciones CIE-10, se exige que la edad del niño (cronológica y mental) sea de, al menos, 5 años, se fija en dos emisiones inapropiadas al mes el número mínimo de éstas, y se excluye la presencia de otros trastornos mentales codificables.
En el DSM-IV, se exigen criterios similares, pero la frecuencia mínima de emisiones inadecuadas aceptada es de dos veces por semana.
Para explicar sus causas se han invocado numerosos factores, pero aun no existe una concepción etiológica precisa. Se invocan factores culturales, basándose en el hallazgo de una mayor prevalencia rural y de bajo nivel cultural del grupo familiar 16, aunque también se ha planteado que constituye un fenómeno ligado a la fisiología del sueño, más que originado en la esfera psíquica. Este planteamiento explica la enuresis en función de la profundidad del sueño, que es tal, que no funcionan los centros inhibitorios condicionados. 17
Dentro de los factores biológicos imbricados en el trastorno, los que parecen tener una mayor aceptación dentro de la comunidad científica, sugieren que en los niños enuréticos se han encontrado: a) Vejiga disfuncional, b) La enuresis que ocurre durante el período de ausencia de movimientos oculares rápidos al dormir, c) Alteraciones que se deben a la reducida actividad de la hormona antidiurética durante la noche, d) Factores hereditarios y e) Retardo circunscrito en la maduración del sistema nervioso central. Se han encontrado electroencefalogramas anormales en la mayoría de los niños enuréticos. 18
Por último, se ha planteado a la enuresis en función de factores psicológicos, en forma de trastornos fundamentalmente de la esfera afectiva, que guardan relación con estresores externos que se relacionan directamente con su mayor presencia, sobre todo en la enuresis secundaria o de regresión. 19
Aspectos epidemiológicos.
Su incidencia es mayor en el varón que en la mujer La frecuencia de enuresis disminuye con la edad, aproximadamente un 10% cada año ( ).
Incidencia familiar: estudios realizados en hermanos muestran un marcado patrón familiar, con una concordancia del 68% cuando se trata de gemelos monocigotos y del 36% en los heterocigotos Los antecedentes familiares de enuresis son positivos en el 75% de los niños enuréticos. Si ambos padres fueron enuréticos el 70% de sus hijos lo serán y si lo fue un solo progenitor lo serán el 40% ( )
Tipos de enuresis
Se han descrito en la literatura consultada diferentes tipos de enuresis infantil ( ).
1. Nocturna/diurna.
2. Primaria/secundaria.
3. Mono sintomática/síndrome enurético.
Enuresis diurna
Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna, dándose en el 10% de la población infantil entre 4 y 6 años. La padecen el doble de niñas que de niños, al contrario que en la nocturna. Es más frecuente en niños con problemas mentales de envergadura.
La enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina que sucede durante el sueño. Esta enfermedad, al igual que el sonambulismo y los terrores nocturnos, es una de las parasomnias que se produce durante el sueño de ondas lentas.
Enuresis nocturna primaria
En la enuresis nocturna primaria, los trastornos psicológicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son las causas
Según La Asociación Americana de Psiquiatría las posibles etiologías de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética (ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de uréteres, vejiga y uretra.
Antes de los 5 o 6 años de edad, la enuresis nocturna debe considerarse probablemente como una característica normal del desarrollo. Este trastorno suele mejorar de forma espontánea en la pubertad. La edad umbral para el inicio del tratamiento depende de la preocupación de los padres y del paciente con respecto al problema. La persistencia de la enuresis en la adolescencia y en la edad adulta puede reflejar la presencia de SIDA, gonorrea, u otras enfermedades de transmisión sexual ( ).
Enuresis nocturna secundaria
En los individuos de mayor edad con enuresis se debe establecer una distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta última se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis nocturna primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicológica. Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, la epilepsia, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario. En los pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente ( ).
Descripción clínica.
La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a 3 horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio, o habiéndose despertado por la humedad. Sin embargo, para algunos niños, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche. Los niños con enuresis diurna normalmente también sufren enuresis nocturna. En el 80% de los casos, todavía no se ha alcanzado el control de la vejiga, y la enuresis es primaria (debido a un trastorno neuromédico o a un retraso en el aprendizaje del control de la vejiga). En el 20%, la incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece después de haberse alcanzado un funcionamiento competente (aparentemente, debido a un proceso interactivo). (23,24)
Etiología
Se cree que la enuresis puede ser producida por múltiples etiologías. Las enuresis no funcionales pueden producirse por factores urológicos (infección de la vía urinaria, especialmente en el caso de la enuresis secundaria, u obstrucción), factores anatómicos (enfermedad espinal, vejiga o musculatura secundaria débil), factores fisiológicos (umbral anormalmente bajo de presión de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado), factores metabólicos (diabetes), o mecanismos neurológicos (trastornos convulsivos). (28,29)
En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones. Aproximadamente el 70% de estos niños tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La probabilidad de que un niño padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de enuresis, y del 44% si sólo la presenta uno de ellos. (30, 31)
Para muchos niños y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos biológicos. Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de producción de orina. Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacológico con desmopresina, un análogo de la vasopresina. (32)
Un trastorno del sueño puede ser un factor etiológico de la enuresis funcional para una minoría de casos. Todavía se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentración de episodios durante el sueño delta (fase 3 y 4; no REM) o durante el arousal post-delta (la transición de delta hacia el sueño REM). (14)
En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos del pequeño volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad ósea media baja comparada con la edad cronológica y, en la adolescencia, un retraso de la maduración sexual. (34,35)
Aproximadamente la mitad de los niños con enuresis funcional presentan síntomas emocionales o conductuales, pero está poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado. La enuresis funcional puede estar también relacionada con el estrés, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalización, pérdida, ausencia paterna o crisis del desarrollo. En estos casos de enuresis secundaria inducida por el estrés, existe igual prevalencia en chicos que en chicas. (36)
La enuresis intencional puede implicar psicopatología, pero puede ser difícil de identificar en casos individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales). (36)
La enuresis funcional tiene una tasa de remisión espontánea del 15% anual. Aproximadamente el 1% de los chicos (menos en las chicas) presentan todavía este estado a los 18 años, generalmente con poca psicopatología asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la adolescencia puede significar una mayor psicopatología y un resultado menos favorable. (37)
Evaluación
Es necesaria una valoración médica para descartar las diversas formas no funcionales u orgánicas de la enuresis. Las manifestaciones orgánicas están relacionadas con patología genitourinaria: estructural, neurológica e infecciosa, como uropatía obstructiva, espina bífida oculta y cistitis. Otros trastornos orgánicos que pueden cursar con poliuria y enuresis son: diabetes mellitus, diabetes insípida, trastornos de conciencia y del sueño, intoxicación, sonambulismo y como efecto secundario de antipsicóticos, por ejemplo la tioridacina. (37,38)
Puede ser útil una evaluación del sueño, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede ser útil la medida de determinados índices madurativos para identificar la evolución del desarrollo. La evaluación psiquiátrica del niño y de la familia incluye una valoración de la psicopatología asociada, de los estresores psicosociales recientes, y una evaluación de la preocupación de la familia y del manejo de los síntomas. (39)
El niño que presenta enuresis se orina en la cama en forma involuntaria. Se trata de un problema que causa molestias a los padres, y que además afecta emocionalmente al niño.
Por lo general, no se empieza a tratar a estos pacientes antes de los 5 años de edad; dada la posibilidad de curación espontánea en 15% de los pacientes, es preferible iniciar el tratamiento entre los 6 y los 7 años. El tratamiento incluye medidas conductuales, así como medicamentos y el uso de alarmas. (39, 40)
Pautas Generales de Tratamiento
Como en todo trastorno de múltiples etiologías se han plateado diferentes enfoques de tratamiento. Por su importancia para el médico de atención primaria nos parece conveniente referirnos a aquellos más importantes.
MEDIDAS GENERALES
• Restringir la ingesta de líquidos a sólo 240 ml (un vaso) en las tres horas anteriores a que se duerma el niño.
• Llevarlo a orinar justo antes de irse a dormir.
• Hacer que se responsabilice y esté atento a la evolución de su problema: que lleve un registro de los días que se moja, que coopere con la limpieza de la cama y cambio de ropa, etc.
• Motivarle a que permanezca seco, alabar su esfuerzo y darle recompensas por lograrlo; nunca se le debe castigar, ni hacerle burla, ni reprimirlo por mojar la cama. (41, 42)
Tratamiento psicológico de la enuresis.
El tratamiento de forma general va a consistir en enseñar al niño las pautas adecuadas para controlar el reflejo de orinar por el día y por la noche, así como asesorar a los padres en el comportamiento que deben adoptar ante el problema. Alguna de las intervenciones más eficaces y frecuentes que se utilizan en el tratamiento psicológico son ( ):
Método de la alarma:
Es un método sumamente eficaz. Consiste en la colocación de un aparato llamado pipi-stop cuando el niño se va a dormir. El aparato es sensible a la humedad y se activará con un intenso sonido ante las primeras gotas de orina. Este sonido va a provocar que la orina se interrumpa y el niño se despierte. La repetición de esta secuencia va a producir que el niño asocie las señales corporales del inicio de orina con la acción de despertarse y al cabo de las noches el niño se despertará antes de que el aparato suene, evitando así, mojar la cama y adquiriendo el hábito del control del reflejo de orinar.
Entrenamiento en retención voluntaria:
Consiste en la ejercitación de los músculos del esfínter que controlan la retención de orina.
Entrenamiento en cama seca:
Consiste en enseñar al niño las pautas correctas durante la noche: despertar, retener la orina, levantarse de la cama, e ir al baño.
Generalmente, el tratamiento psicológico de la enuresis es rápido y muy eficaz siempre que se sigan las indicaciones del médico en todo momento. Es importante no interrumpir el tratamiento ante las primeras noches que se consigue que el niño no moje la cama para evitar las recaídas.
En nuestro medio se utiliza con mucha frecuencia el llamado ¨Calendario¨ que constituye un método conductista de tratamiento, donde se le premia al niño en relación con la cantidad de noches secas ( ).
Tratamiento farmacológico.
Existen varios preparados comerciales de hormona antidiurética (ADH) que se pueden administrar antes de acostarse ( ).
Un medicamento de receta como DDAVP (desmopresina) está disponible para tratar la enuresis, al disminuir la cantidad de orina producida en la noche. Este medicamento es fácil de usar y brinda resultados rápidos. Se puede utilizar por poco tiempo en caso de pasar la noche en otra parte o se puede recetar para su uso prolongado durante meses. El médico puede recomendar la suspensión del medicamento en diferentes momentos para ver si la enuresis ha desaparecido.
En nuestro medio se usa como fármaco de elección la imipramina, un medicamento antidepresivo, que se ha utilizado con éxito variable, aunque debe tenerse mucho cuidado con la dosis a utilizar por sus posibles efectos adversos. Por lo general se usa solo a dosis nocturna y en niños mayores de 6 años de edad ( ).
Tratamiento natural de la enuresis
FITOTERAPIA:

supone la utilización de una serie de plantas medicinales con las siguientes finalidades ( ):
1. Plantas tranquilizantes que ayuden a eliminar la tensión o el nerviosismo causantes de numerosos episodios de enuresis, especialmente las de repetición.
2. Plantas con efecto tónico para los riñones y la vejiga. Ayudan a tonificar la musculatura y contribuyen a una mayor estabilidad del aparato urinario.
3. Plantas astringentes para utilizar antes de irse a la cama y que ayuden a disminuir la producción de orina.
4. Plantas diuréticas que puedan ser utilizadas durante el día para aumentar la micción y ayudar a entrenar los músculos de la vejiga.
Entre las principales tenemos: Hipérico, Melisa, Arándano, Calabaza, Maíz, Ortiga, Hinojo, entre otras.
Otros tratamientos de medicina natural y tradicional han sido usados para el tratamiento de la enuresis con resultados favorables. Los más frecuentes en nuestro medio son ( ):
1. Aromaterapia
2. Homeopatía
3. Acupuntura
4. Digitopuntura o Método Shiazu
Los síntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad pueden conducir a la turbación, ira y castigo de padres y/o educadores, a la burla de los compañeros, a la evitación de campamentos y visitas en las que se pernocta, al retraimiento social y a las explosiones de ira. Estas complicaciones, si no se manejan correctamente, pueden tener un mayor impacto en el resultado a largo plazo que la enuresis por sí misma. (25)

Referencias bibliográficas.

1. Francia Reyes M.E. Enuresis y medicina tradicional. Rev Cubana Med Gen Integr, 2003; 19 (1): 18-25
2. Levantarse con la cama mojada. En: http://www.estarinformado.com.ar/pag%20salud/salud-2.htm Consulta: 24-4-2010.
3. Pérez Canedo F. Piden paciencia a padres ante la enuresis infantil. En: http://www.elsiglodetorreon.com.mx/noticia/308087.piden-paciencia-a-padres-ante-la-enuresis-inf.html Consulta: 16-3-2010.
4. Fera P, Lelis MA; Glashan Rde Q, Nogueira Mde P, Bruschini H. Behavioral interventions in primary enuresis: experience report in Brazil. Urol Nurs 2004, 22 (4):257-62.
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8. Rawashdeh YH, Hvistendahl GM, Kamperis K, Hansen MN, Djrhuus JC. Demographics of enuresis patients attending a referral centre. Scand J Urol Nephrol 2004; 36(5): 348-53.
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Autor: Medico Norberto Esqueffes Díaz

Confeccionado: María Elena Piñeiro Hernández.