Sindrome de Insuficiencia Arterial Aguda de las extremidades

Síndrome de Insuficiencia Arterial aguda de las extremidades Cuadro clínico que puede interrumpir súbitamente la irrigación arterial a una extremidad

Síndrome de insuficiencia arterial aguda de las extremidades. Cuadro clínico, producido por cuatro grandes causas, que pueden interrumpir súbitamente la irrigación arterial a una extremidad, que se caracteriza por cinco hallazgos: dolor, palidez, frialdad, impotencia funcional y ausencia de pulsos; y que si no es identificado por el primer médico que lo ve, significa probablemente la pérdida de la extremidad y con mucha posibilidad la vida.

Cuadro clínico

Se caracteriza por 5 síntomas y signos que aparecen de forma súbita e intensa.

Dolor

De aparición brusca, intenso, fuerte, violento. No se alivia en ninguna posición y a duras penas se mejora fugazmente con los analgésicos más fuertes incluyendo los opiáceos.

Palidez

Extrema, cadavérica. La extremidad parece muerta en un enfermo desesperado por su dolor. Al cabo de unas 6 – 8 horas aparecen áreas de cianosis, dado el estancamiento de la sangre.

A las 24 horas muchas de estas áreas se convierten en flictenas. Su aparición es un grave signo pronóstico: la extremidad está perdida y presumiblemente la vida del enfermo.

Frialdad

Evidente, manifiesta. No es una simple disminución de la temperatura. El símil que más se asemeja es tocar el cristal de la parte inferior del refrigerador.

Impotencia funcional

El enfermo no puede mover los músculos cuya irrigación está interrumpida puesto que no reciben “combustible”.

Estos síntomas y signos aparecen entre 10 y 20 cm. por debajo de la oclusión.

Ausencia de pulsos

Es el signo más importante. No hay pulsos por debajo del sitio de oclusión y en el mismo sitio, es saltón, de lucha.

Causas

Embolia

60% de los casos, de origen cardíaco por fibrilación auricular. Su cuadro clínico es el más completo y ostensible.

Trombosis: Antecedentes de claudicación intermitente que pasa al dolor de reposo en pocos minutos u horas, casi siempre por inestabilidad del ateroma.

Traumatismos

Heridas arteriales, aunque en estas predomina el peligroso cuadro clínico de la hemorragia y el choque.

Hematoma disecante de la aorta

Grave cuadro clínico que semeja simultáneamente un infarto cardíaco y una isquemia aguda de una o más localizaciones.

Enfermedades crónicas que lenta y sostenidamente afectan las arterias de las extremidades

Enfermedad arterial periférica

Término que identifica en particular las enfermedades esteno-oclusivas de las arterias en las extremidades, con preferencia en las inferiores, desde la aorta abdominal, cuya entidad protagónica en más de 90% de los casos es la ateroesclerosis obliterante.

Enfermedad arterial cerebrovascular extracraneal

Conjunto de entidades que afectan las arterias carótidas y vertebrales y determinan cuadros que fluctúan desde la isquemia cerebral transitoria hasta la embolia o trombosis terminal cerebral, en las que también los ateromas generados por la ateroesclerosis obliterante son las causas más importantes.

Aneurismas

A diferencia de las dos anteriores localizaciones, la enfermedad no radica en la estenosis, sino en la dilatación. Constituyen las enfermedades arteriales por dilatación o ectasiantes, con su localización preferencial en la aorta abdominal, casi siempre con extensión a las ilíacas.

Pie diabético

La diabetes tiene la particularidad de enfermar los grandes y pequeños vasos. La enfermedad vascular se conjuga con la neuropatía y la infección y juntos comprometen con frecuencia el pie, el miembro inferior y la vida.

En el caso de los grandes vasos, la diabetes desarrolla una ateroesclerosis con características clínicas diferentes al que no padece la diabetes. Es una ateroesclerosis más precoz, más intensa, más extensa, más difusa y más grave que la del paciente no diabético. La grave combinación en la diabetes de diferentes grados y severidad de macroangiopatías y microangiopatías, neuropatía con ulceración plantar y facilidad de infección, determinan diferentes clasificaciones y por lo tanto conductas distintas en cada paciente.

Enfermedad arterial periférica (EAP)

Como quedó dicho se trata de la estenosis y oclusión de las arterias de las extremidades, en particular las inferiores y se caracteriza por presentar claudicación intermitente, definida como “detención de la marcha por dolor muscular que se alivia espontánea y lentamente al parar. Se detiene, se alivia, vuelve a caminar y nueva detención”. Por eso es claudicación e intermitente.

La extremidad que sufre de claudicación tiene su anatomía deteriorada, desde la piel y faneras, hasta sus músculos. El signo más importante al examen físico es la disminución o ausencia de los pulsos arteriales, por lo que el médico joven debe expresamente buscarlos en todo paciente examinado.

Es preocupante que el médico de nueva promoción asuma con frecuencia, por facilismo o exceso de confianza, que todos los pulsos periféricos están presentes, lo que no es así. El médico debe determinar la presencia o no de los pulsos periféricos en todo examen físico. La principal causa de EAP es la ateroesclerosis obliterante. Deben diferenciarse otras claudicaciones de los miembros inferiores:

Venosa

El paciente refiere, más que dolor, sensación de cansancio y pesantez que se incrementa cuando camina y sobre todo cuando está de pie. Se alivia cuando se sienta y eleva la extremidad, acompañado por un ¡Ah! de alivio. Es portador de várices.

Articular

Se presenta en pacientes mayores de edad. Dolor matutino que el paciente refiere como “levantarse molido” por tener dolor en sus articulaciones y aliviarse “al entrar en calor”, en la medida que transcurre el día. Igualmente le duelen sus articulaciones durante los cambios de posición: sentarse, incorporarse, acostarse.

En estas claudicaciones los pulsos en la extremidad están presentes. Las tres con causas muy frecuentes de consultas en la comunidad y es necesario diferenciarlas.

Enfermedad arterial cerebrovascular extracraneal

La ateroesclerosis de las carótidas da lugar a amaurosis fugaz y cuadros de ataques transitorios de isquemia cerebral (ATI), verdadero símil en el ojo y el encéfalo, de la claudicación intermitente a la marcha en los miembros inferiores. Es obligado en todo facultativo auscultar las arterias carótidas en todo paciente con amaurosis fugaz o ATI.

Aneurismas

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una tumoración localizada en la línea media abdominal, un tanto a la izquierda, que late, se expande y casi siempre tiene un soplo sistólico. El AAA es asintomático, degenerativo, frecuente, aparece en el 10% de las personas con 60 años o más, y llega al 15% entre los de la cuarta edad. Tiene predominio por el sexo masculino, la raza blanca, fusiforme y de localización preferente infrarrenal en cuyo caso se delimita bien del reborde costal.

Como es asintomático, silencioso, todo médico debe palpar específicamente la olvidada línea media abdominal en cualquier examen de abdomen, en particular en las personas alrededor de la tercera edad.

Fuentes

• Colectivo de autores. Cirugía. Editorial Ciencia y Técnica. La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1971.
• Colectivo de autores. Cirugía. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1983.
• www.nlm.nih.gov