Hipertemia maligna

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Hipertermia maligna: es también conocida como fiebre maligna, hiperpirexia maligna y/o fiebre anestésica, es un síndrome hipermetabólico que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la exposición a un agente anestésico desencadenante.

Carácterísticas

La hipertermia maligna (HM) es un desorden hipermetabólico de los músculos esqueléticos, caracterizado por hipercalcemia intracelular y consumo rápido de adenosín trifosfato; esta condición se desencadena por la exposición a 1 o más gentes anestésicos precipitantes incluidos halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y el succinilcolina.

Historia

Los primeros que llamaron la atención sobre este estado fueron los ingleses Denborough y Lowell en 1960, los cuales observaron que 10 de entre 38 familiares de un enfermo que casi pereció de hipertermia durante una anestesia general con óxido nitroso, oxígeno y halotano, habían muerto durante el proceso anestésico. Todos estos pacientes habían recibido dietil éter o cloruro de etilo, y estas administraciones se asociaron con una hiperpirexia repentina y convulsiones. Se sugirió que los pacientes podrían haber heredado un gen dominante portador de susceptibilidad a este estado. La anestesia espinal posteriormente administrada a un miembro de esta familia que se sabía era susceptible a la anestesia no produjo efectos adversos.

Antes de 1960 los anestesiólogos habían reconocido que determinados pacientes piréticos, en particular niños pequeños tóxicos y deshidratados, mostraban una tendencia al desarrollo de convulsiones durante la anestesia general; estas convulsiones que presentaban una elevada mortalidad, a menudo estaban asociadas con la administración de dietil éter, casi siempre en ambientes húmedos y cálidos. Sin embargo, el estado descrito por Denborough y Lowell no parecía estar relacionado, pero sí asociado, con un repentino aumento de los iones de calcio (Ca) en el mioplasma de un individuo afectado cuando se expuso al agente causante.

Fisiopatología

Estudios que se realizaron en la década del 80 permitieron aclarar los mecanismos fisiopatológicos de este estado, y lo definen como un síndrome hipermetabólico que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la exposición a un agente anestésico desencadenante, y se mencionan como agentes causales con mayor frecuencia de asociación el halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y el succinilcolina.

Se cree que el síndrome se debe a un desorden genético hereditario de carácter autosómico dominante al nivel del cromosoma 19, que produce alteraciones en los canales receptores de rianodina, lo cual implica una disminución de la recaptación del Ca por el retículo sarcoplásmico, necesaria para la terminación de la contracción muscular. En consecuencia se mantiene la contracción muscular con los consiguientes signos de hipermetabolismo que incluyen taquicardia, acidosis, hipercarbia, hipoxemia e hipertermia.

Antecedentes

En la actualidad es aún difícil la identificación de los pacientes susceptibles, pues se carece de pruebas sensibles y específicas para el diagnóstico; los métodos predictivos más utilizados son la prueba de contractilidad muscular con cafeína y/o rianodina y la biopsia muscular, pero ninguno de ellos se consideran excluyentes.

Se sugiere por tanto realizar un interrogatorio minucioso en busca de antecedentes familiares y/o personales que sugieran susceptibilidad, tales como: fiebres no explicadas, convulsiones febriles, muerte durante la anestesia, enfermedades musculoesqueléticas y neuromusculares raras del tipo de la disfrofia muscular de Duchenne, el síndrome de King-Denborough, la miopatía de las fibrillas centrales y el síndrome neuroléptico maligno. Es importante señalar que pueden producirse episodios de hiperpirexia maligna en enfermos susceptibles que han sufrido exposiciones previas a los agentes desencadenantes sin incidentes, completamente sanos sin antecedentes de ningún tipo, e incluso en pacientes con pruebas predictivas y biopsia muscular negativas.

Formas de presentación

Los primeros síntomas de hipertermia maligna habitualmente se producen en el quirófano, pero pueden retrasarse hasta que el paciente llega a la sala de cuidados posanestésicos.

Clínicamente comienza con un estado de inestabilidad cardiovascular caracterizado por la aparición repentina de una taquicardia inexplicable que no responde al tratamiento habitual, pues está directamente relacionada con el aumento de la temperatura corporal que en los primeros minutos puede pasar inadvertida e incluso estar ausente, hasta que aparecen las alteraciones de la ventilación con los consiguientes signos de acidosis, hipoxemia, hiperpotasemia y arritmias ventriculares que alertan al anestesiólogo e incluso al cirujano de que pueden observar cambios en la coloración de la sangre con gran diferencia entre el CO2 en sangre venosa, mixta y arterial y aumento de la tensión de los planos musculares, que en ocasiones llega a ser una verdadera rigidez y el paciente adopta una posición de opistótonos, elemento de gran importancia en este cortejo sintomático que puede aparecer incluso en presencia de bloqueo neuromuscular, signo que muchos consideran patognomónico de esta afección cuando aparece asociado con la hiperpirexia en un paciente durante o después de la anestesia general.

Entre las complicaciones que ensombrecen el diagnóstico se han reportado además hipoglicemia severa, mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis, alteración de las enzimas hepáticas, insuficiencia renal aguda, coagulopatías, hemorragias cerebrales y alteraciones de la función cerebral.

Tratamiento

El tratamiento de una crisis de HM requiere un rápido y coordinado esfuerzo de los anestesiólogos, cirujanos y demás asistentes una vez que el diagnóstico se sospeche, por tanto se sugiere tomar una serie de medidas encaminadas a descontinuar el proceder anestésico, combatir la hipoxemia y la acidosis, controlar la temperatura corporal y contrarrestar las posibles complicaciones; para ello se aconseja:

• Interrumpir inmediatamente la anestesia y la cirugía.
• Hiperventilar al paciente con O2 al 100 %.
• Administrar dantroleno de 1 a 2,5 mg/kg intravenosa (IV), dosis que deberá repetirse cada 5 ó 10 min hasta una dosis total de 10 mg/kg, aunque debe administrarse más si persisten los síntomas.
• Administrar Na CO2 de 2 a 4 mEq/kg, IV, y en dosis mayores si así lo sugiere el pH arterial y la Pa CO2.
• Controlar la temperatura corporal mediante varias formas de enfriamiento activo.
• Mantener la diuresis con manitol 25 g, IV, furosemida 20 mg, IV y un aporte de líquido IV abundante.
• Mantener un cuidadoso monitoreo del paciente y continuar el tratamiento hasta que él esté estable y posteriormente hasta que desaparezca el riesgo de nuevos episodios.

El dantroleno es un relajante muscular de acción rápida que impide la liberación de iones de Ca desde el retículo sarcoplásmico, de esta manera disminuye la espasticidad, se normaliza la función muscular y, finalmente, se revierten los cambios metabólicos. Anteriormente la mortalidad por HM era casi del 80 %, pero con más información y la disponibilidad del dantroleno, la mortalidad ha bajado al 10 % en los países desarrollados.

El tratamiento de los pacientes con antecedentes personales y/o familiares de HM abogan por el uso profiláctico del dantroleno pre, trans y posoperatorio, independientemente del método anestésico que se emplee, a razón de 75 mg diarios por vía oral 3 días antes de la intervención, 25 mg como medicación preanestésica, 1,2 mg/kg endovenoso en dosis única durante el acto quirúrgico y 0,6 mg/kg de igual forma en el posoperatorio inmediato.

Fuentes

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• Steer B. Procesos médicos poco usuales. En: Stevens JA. Preparación para la anestesia. La Habana: Científico-Técnica, 1986:213.

• Strazis KP, Fox AW. Malignant hyperthemia: a review of published cases. Anesth Analg 1993;77(2):297-304.