Delirio y demencia

Delirio y Demencia 260px Clasificación: Enfermedad neurológica

Delirio. Perturbación y excitación mental causada por una enfermedad o una fuerte pasión. Suele manifestar trastornos de la conciencia, del pensamiento, la memoria, las emociones, la percepción, o del tono muscular y del ciclo de sueño-vigilia.

Estado clínico

Está caracterizado por un estado fluctuante de la función intelectual, el ánimo, la atención, el nivel de alerta y el despertar, que aparece de forma aguda, tanto sin deterioro intelectual previo como sobreañadido a un déficit cognitivo crónico. Algunos autores utilizan los términos delirio y estado confusional agudo como sinónimos; otros emplean el de "delirio" para referirse a un subgrupo de pacientes con síndrome confusional acompañado de hiperactividad. Aún otros usan "delirio" para referirse a la confusión como tal y "síndrome confusional" para la desorientación leve.

Una persona con disminución leve del nivel de conciencia (obnubilación) y dificultad para mantener la atención suele presentar también una dificultad para percibir e interpretar los datos del entorno y para adquirir o recordar nueva información; por ello, puede malinterpretar la información actual o presentar ilusiones. Como resultado, el paciente no reacciona de forma lógica, tiene dificultades para manejar datos simbólicos, presenta ansiedad y agitación o aislamiento del medio y puede tener pensamientos paranoides e ilusorios.

Etiología

El delirio puede aparecer en sujetos sin patología cerebral, pero es más frecuente en los que presentan un trastorno de base como la demencia. Es más común en ancianos, probablemente debido a alteraciones fisiológicas de los neurotransmisores cerebrales relacionadas con la edad, a la pérdida neuronal senil y a la presencia de enfermedades concomitantes. El delirio puede ser secundario a un trastorno cerebral primario o a enfermedad sistémica con repercusión en el SNC; las causas más frecuentes son metabólicas, tóxicas, estructurales e infecciosas. Independientemente de la etiología, existe una alteración en la fisiología de los hemisferios cerebrales o de los mecanismos de la vigilia del tálamo y del sistema reticular activador del TE. Una interrupción del sueño o un estrés grave sobreañadidos al trastorno agudo pueden empeorar los síntomas del delirio (como ocurre en la psicosis del paciente en la unidad de cuidados intensivos).

Causas tóxico-metabólicas

Virtualmente cualquier trastorno metabólico puede producir un delirio. Algunas de las causas más importantes. En personas ancianas, los efectos colaterales de los fármacos son la causa más común.

Causas estructurales

Las lesiones orgánicas que pueden desencadenar un delirio incluyen los accidentes vasculares cerebrales, la hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa, los tumores cerebrales primarios o metastásicos, los hematomas subdurales y los abscesos cerebrales. La mayor parte de estas lesiones pueden diagnosticarse mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) o RM y muchas de ellas producen además signos neurológicos detectables en la exploración física.

Causas infecciosas

El delirio también puede ser secundario a meningitis aguda, encefalitis o infecciones extracraneales; en éstas, probablemente a través de la elaboración de toxinas y la producción de fiebre. La neumonía (incluso sin hipoxemia secundaria), las infecciones del tracto urinario, la sepsis y las infecciones víricas febriles pueden producir confusión si existe un cerebro vulnerable. Los abscesos embólicos de desarrollo lento y las infecciones oportunistas pueden ser difíciles de diagnosticar clínicamente y en algunos casos pueden requerir una biopsia cerebral.

Síntomas y signos

Los síntomas de delirio suelen fluctuar de forma rápida, incluso en pocos minutos, y tienden a empeorar al avanzar el día (al anochecer). El síntoma más llamativo es un embotamiento de la conciencia acompañado de desorientación respecto al tiempo, al espacio o las personas. La atención está deteriorada y es frecuente la confusión acerca de los sucesos y hábitos cotidianos. Son también comunes los cambios de personalidad y los trastornos afectivos. Otros síntomas incluyen irritabilidad, conducta inapropiada, timidez, euforia o incluso rasgos psicóticos francos como ilusiones, alucinaciones (normalmente visuales) o paranoia. Algunos pacientes, en cambio, se encuentran tranquilos, apartados y apáticos, mientras que otros están agitados e hiperactivos. El paciente puede experimentar emociones contradictorias en un corto espacio de tiempo. El pensamiento se hace desorganizado y el habla suele estar afectada, con incorrecciones, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos. Los ciclos normales de sueño y alimentación suelen estar muy alterados y algunos pacientes presentan vértigo.

Diagnóstico

Es fundamental la evaluación rápida, ya que el delirio puede tener un pronóstico grave aunque su causa suele ser tratable. Según algunas evaluaciones, el 18% de los pacientes ancianos hospitalizados que presentan delirio fallecen y el tiempo de ingreso es dos veces mayor entre los que desarrollan un síndrome confusional que en los que no lo presentan. El diagnóstico se basa casi exclusivamente en criterios clínicos. Las pruebas de laboratorio deben incluir: bioquímica completa, hemograma con recuento leucocitario diferencial, pruebas serológicas para sífilis como el VDRL, análisis y cultivo de orina, hemocultivos, hormonas tiroideas, niveles de vitamina B12 y análisis toxicológicos. A menos que se sospeche encefalitis o status epiléptico (un hallazgo infrecuente en el anciano) no son útiles el EEG, la punción lumbar ni la PET o la SPECT (tomografía computadorizada simple por emisión de fotones). Un simple estudio con TAC (con contraste y sin él) puede detectar infartos o hematomas subdurales recientes o antiguos.

Cuando existe apatía, es fundamental el diagnóstico diferencial con la depresión, especialmente en el anciano, aunque es frecuente que coexistan. De forma similar, la agitación y las alucinaciones asociadas al delirio deben diferenciarse de una psicosis funcional: trastorno psiquiátrico en el que suelen faltar la desorientación, la pérdida de memoria y el deterioro cognitivo presentes en los pacientes con delirio (o intoxicación). Los antecedentes de trastorno maniaco-depresivo o esquizofreniforme sugieren el diagnóstico de enfermedad psiquiátrica. Los trastornos médicos sistémicos pueden precipitar un delirio y han de tenerse en cuenta para guiar el tratamiento; un ejemplo es el síndrome de Wernicke-Korsakoff, en el que destacan la confusión, la desorientación y la pérdida de memoria. La presencia de hipotermia, taquicardia, hipotensión, temblor y oftalmoplejía sugieren un trastorno relacionado con el alcohol.

El status epiléptico de ausencias o de crisis parciales complejas puede producir un estado confusional difícil de distinguir de un delirio. Los estados convulsivos producen un patrón de confusión más uniforme, aunque menos intenso, y menor somnolencia que el delirio. A pesar del aspecto confuso, el paciente epiléptico suele tener un sentido de la dirección sorprendentemente, comparado con la mayoría de los pacientes con delirio. El status no convulsivo puede evidenciarse fácilmente mediante el EEG; el trazado con descargas punta-onda o con ondas agudas es diagnóstico. El delirio raramente desencadena un status epiléptico convulsivo, mientras que una crisis tónico-clónica generalizada a menudo da lugar a un estado de delirio de duración prolongada (hasta 1 día o más). En las encefalopatías el EEG muestra un ritmo lento difuso en ambos hemisferios; en la encefalopatía hepática o renal pueden aparecer las características ondas trifásicas.

Tratamiento

Generalmente, los síntomas son reversibles si se identifica rápidamente la causa y ésta se maneja de forma adecuada, particularmente en el caso de hipoglucemia, infección, origen yatrógeno, toxicidad por fármacos o alteración del balance hidroelectrolítico. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (días a semanas e incluso meses), sobre todo en el anciano. Deben retirarse todos los fármacos innecesarios. Se tratará la causa cuando el trastorno se haya identificado y se aportarán líquidos y nutrientes. En el paciente sospechoso de abuso o deprivación de alcohol se administra tiamina, 100 mg intramuscular (i.m) diariamente durante cinco días, para asegurar la absorción adecuada. Durante la hospitalización los pacientes deben ser monitorizados y controlados para detectar el síndrome de abstinencia, que puede manifestarse por trastornos autónomos y empeoramiento del síndrome confusional.

El paciente debe mantenerse en un ambiente lo más tranquilo posible, preferentemente con iluminación tenue pero no totalmente a oscuras. El personal sanitario y los familiares deben tranquilizar al paciente, reforzar la orientación y explicarle los procedimientos en todo momento. Deben evitarse los fármacos adicionales, a menos que se requieran para revertir la causa subyacente. No obstante, en ocasiones hay que tratar la agitación de forma sintomática, sobre todo si pone en peligro la integridad del paciente, de la persona que lo cuida o el personal sanitario. Los neurolépticos, usados adecuadamente, pueden ayudar a prevenir que el paciente agitado se retire la vía intravenosa (i.v) u otros sistemas. Deben ser administrados por alguien entrenado en su uso, al menos cada 2 h para prevenir las lesiones, y retirados en cuanto sea posible.

Existen pocos datos científicos disponibles relacionados con el tratamiento del delirio y los fármacos a elegir. Pueden ser útiles dosis bajas de haloperidol (incluso de 0,25 mg vía oral (v.o.), i.m. o i.v.) o de tioridazina (5 mg v.o.), pero en ocasiones se requieren dosis mayores (de 2 a 5 mg de haloperidol y 10 a 20 mg de tioridazina). En lugar del haloperidol, pueden utilizarse los nuevos neurolépticos orales, como la risperidona, no disponible para la administración parenteral. Las benzodiacepinas de vida media corta-intermedia (alprazolam, triazolam) pueden controlar la agitación por un breve período de tiempo; estos fármacos pueden empeorar la confusión, por lo que si son precisos se utilizarán a las dosis mínimas efectivas. Han de reducirse todos los fármacos psicoactivos y retirar los empleados para la agitación lo antes posible.

Fuente

• Manual Merck, Décima edición.