Angina estable

Angina estable

Concepto

La cardiopatía isquémica abarca un abanico de entidades que podemos dividir básicamente en arteriopatía coronaria crónica (angina estable) y síndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita).

La angina es el síntoma más característico de la cardiopatía isquémica, siendo definida por la Sociedad Española de Cardiología como: “dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria”.

La localización mas típica

Es la retroesternal (puede percibirse en cualquier zona situada entre epigastrio y mandíbulas, incluidos los brazos), siendo frecuente la irradiación desde su localización inicial a otras zonas.

Generalmente el factor desencadenante es el esfuerzo físico (podemos encontrar otros como frío o estrés) y el umbral anginoso, en la mayoría de los casos, es fijo.

Los episodios típicos de angina suelen durar unos minutos (raramente mas de veinte o menos de uno), desapareciendo con el reposo o tras empleo de nitroglicerina sublingual.

Es importante tener en cuenta que el concepto de angina es clínico y que, por tanto, su diagnóstico también lo es. Angina no es sinónimo de isquemia (puede existir isquemia sin angina: isquemia silente) ni de obstrucción coronaria (puede presentarse angina sin lesiones angiográficas evidentes: vasoespasmo, enfermedad de la microvasculatura, estenosis aórtica o en la miocardiopatía hipertrófica; por otra parte puede haber lesiones coronarias significativas sin que se presente angina: en el caso de haberse desarrollado una red colateral suficiente o si se ha producido necrosis previa de la zona irrigada por ejemplo.)

La angina estable

Por definición, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su forma de presentación en el último mes, e implica la no previsible aparición de complicaciones de forma inminente o evolución desfavorable en un futuro inmediato.

Clasificación

Para evaluar la severidad de la angina estable recurrimos a la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society, que reconoce cuatro grados:

• Grado I: la actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.

• Grado II: limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo durante las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano más de dos manzanas y subir más de un piso de escaleras.

• Grado III: limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.

• Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma ocasional puede aparecer angina de reposo.

En algunas referencias a la clase funcional se usa la graduación de la New York Heart Association (NYHA), aunque esta clasificación fuera elaborada específicamente para la insuficiencia cardiaca.

Es también importante tener presente la relatividad de estas graduaciones y de su interpretación, puesto que, por ejemplo, no es lo mismo la actividad física ordinaria que pueda desarrollar un paciente joven que un anciano.

Angina inestable

Abarca a todas aquellas formas que se apartan claramente del patrón típico de angina estable: angina de reciente comienzo, angina progresiva, de reposo, prolongada, variante o de Prinzmetal, y post-infarto.

El concepto de inestabilidad lleva aparejado el concepto de proceso en evolución acelerada, con porvenir incierto, aunque no necesariamente malo.

Ciertos cambios en el umbral anginoso, incluso con algún episodio esporádico y breve de reposo, achacables a variaciones del tono vascular y que no aparecen en un contexto de progresión de síntomas, no nos deben hacer variar el concepto de estabilidad.

A efectos prácticos, también se consideran estables aquellas anginas de reciente comienzo grado I o II (en realidad inestables de bajo riesgo) y las anginas inestables secundarias, mal llamadas hemodinámicas, en las que podemos reconocer una clara causa de inestabilización (crisis hipertensiva, anemia, taquiarritmias, etc.) y sobre la que tendremos que actuar como objetivo prioritario, no pareciendo razonable suponer que se haya modificado el sustrato arterial coronario.

Fisiopatologia

El sustrato fisiopatológico de la angina estable es una obstrucción coronaria determinada por una placa de ateroma, cuyo núcleo crece lentamente y llega a reducir de forma significativa el calibre del vaso, de tal forma que en situación basal o por debajo de un determinado nivel de requerimientos es capaz de mantener un aporte miocárdico adecuado, pero cuando se sobrepasa dicho umbral se muestra incapaz de satisfacer las necesidades que se están generando en ese momento, apareciendo isquemia miocárdica y como consecuencia alteración en la función contráctil, cambios en el electrocardiograma y angina como manifestación clínica.

La situación se normaliza cuando las necesidades caen de nuevo por debajo de dicho umbral y el flujo basal, aunque comprometido, es capaz de mantener un aporte adecuado.

Es, por tanto, una situación de isquemia ligera y transitoria por aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno en presencia de una lesión limitante del flujo coronario.

A esta placa de ateroma o estenosis fija puede añadirse, a veces, una obstrucción dinámica por vasoespasmo coronario, que determina pequeñas variaciones en el umbral anginoso e incluso algún episodio esporádico y breve en reposo.

Es importante entender la diferencia entre la fisiopatología de la angina estable, que hemos visto anteriormente, y la de los síndromes coronarios agudos, donde el suceso fundamental es la complicación de una placa aterosclerótica (que por otra parte no suele ser gravemente obstructiva) con fisura-rotura de la placa y trombosis sobreañadida, lo cual determina una interrupción súbita y crítica del flujo coronario que origina una isquemia muy intensa, de tal forma que si la situación no se restituye y se prolonga lo suficiente, conduce a la necrosis del miocardio irrigado por el vaso afecto.

El concepto de estabilidad es, por tanto, un concepto clínico, histopatológico y también pronóstico, puesto que el hecho de que no se hayan producido cambios clínicos recientes implica que, muy probablemente, tampoco se hayan producido modificaciones a nivel histológico, y que por tanto, no es lógico pensar que se vayan a producir en el futuro inmediato.

Así, el manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes puede realizarse sin la urgencia que requieren otros procesos, como la angina inestable, cuyo futuro inminente es una incógnita.

Bibliografía

JOSE RAUL LOPEZ SALGUERO. Médico Residente del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, JUAN H. ALONSO BRIALES. Médico Adjunto del Laboratorio de Hemodinámica. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. LIBRO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 2002