Abordaje Periférico

Abordaje Periférico Colocación de un pequeño catéter en una vena periférica

Abordaje Periférico. Colocación de un pequeño catéter en una vena periférica o introducción de uno mucho mayor en cuanto a longitud, mediante el cual podrían alcanzarse sitios de la circulación venosa más cercanos al corazón.

Principales venas periféricas empleadas

• En la flexura del codo y antebrazo: Cefálica (exterior), Basílica (interior), Mediana (intermedia)
• En el brazo: vena humeral
• Región inguinal: vena femoral
• En el cuello: vena yugular externa

El uso de este abordaje en la práctica diaria es muy limitado porque, por ejemplo: las venas del codo y antebrazo, aunque fáciles de abordar, son venas finas, anfractuosas (de trayecto irregular) que dificultan la rpogresión del catéter; además existe una gran distancia entre la puntura y las cavas y son propensas a la tromboflebitits. La yugular externa es fácilmente abordable, salvo en estado de choque hipovolémico, pero es muy móvil y presenta una marcada angulación al decembocar. En cuanto a la femoral, el abordaje es igualmente fácil, pero exige el empleo de catéteres de gran longitud si se desea alcanzar cavidades derechas; además, su cercanía a la región anal entrañ un mayor peligro de contaminación.

Limitantes de abordaje periférico

• Peligro de contaminación por sepsis local
• Hematoma, extravasación de sueros y otras causas de edema local
• Obesidad
• Colapso venoso periférico
• Anfractuosidad de la luz venosa que impida la progresión del catéter hastae nivel deseado
• Tromboflebitis
• Gran movilidad de las venas
• Tienen válvulas por lo que son más susceptibles de cambios ateroscleróticos
• Estrechas
• Están influenciadas por cambios en la presión intraabdominal.

Complicaciones

• Sepsis local
• Tromboflebitis
• Sangramiento local
• Embolismo aéreo
• Endocarditis infecciosa
• Trauma aretrial o venosos duranre la punción.

Abordaje venoso central

Usualmente se canalizan dos venas centrales: yugular interna y subclavia.

Indicaciones

• Medición de PVC
• Alimentación parenteral
• Administración de vasopresores
• Via intravenosa de urgencia
• Reemplazo fluídico prolongado
• Administración de soluciones hipertónicas o medicamentos irritantes
• Imposibilidad de canalizar venas periféricas
• Necesiada de transfusiones masivas o soluciones a gran velocidad
• Colocación de marcapasos transitorios
• Coocación de un catéter de Swan-Ganz
• Tratamiento de embolismo aéreo
• Hemodiálisis
• Angiografía pulmonar.

Técnicas para abordaje de yugular interna

Para el abordaje de esta vena han sido descritas varias técnicas siendo English (1969) el precursor, planteando dos vías: una clásica o de elección y una vía alternativa o secundaria. Luego Defalque (1974) propone tres variantes de acceso que reúnen los 17 métodos hasta entonces descritos: vías anterior, media y posterior. Los puntos anatómicos de referencia para cateterizar esta vena por culaquiera de las vías mencionadas son: esternocleidomastoideo y clavícula.

Vía clásica de English

Previa colocación del paciente en posición de trendelenburg de 20-30 grados, seprocede a girar la cabeza del pte hacia el lado contrario al elegido para la punción y se localizan los haces esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. English recomienda la colocación de un calzo detrás de la región superior del tórax para lograr la fijación e ingurgitación del vaso, el cual discurre inmediatamente poe fuera del borde externo del haz clavicular. La punción debe hacerse en el punto donde la vena se palpe más claramente debajo del músculo; la aguja se inserta a través de la piel en un 160ngulo de 30-49 grados y se avanza en dirección caudal y lateral. El reflujo de sangre oscura en la jeringuilla nos confirma el éxito.

Vía alternativa

Se utiliza en los casos en que la técnica precedente falla o la vena yugular no es palpable. Se localiza el triángulo formado por los haces del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. La porción terminal de la vena pasa por debajo del punto medio del haz clavicular por lo que la aguja debe insertarse cerca del vértice del triángulo en un ángulo de 30-40 grados con la superficie cutánea y avanzar caudal y lateralmente hacia el borde interno del extremo anterior de la primera costilla, por debajo de clavícula (puncionar el vértice del triángulo y dirigir la aguja hacia tetilla del lado de la punción).

Vías descritas por Defalque

El paciente debe colocarse en decúbito supino, en posición de trendelenburg de 15-25 grados. Esta precaución distiende la vena, facilita la punción y previene el embolismo aéreo. Una maniobre de Vasalva puede acentuar estas ventajas. El brazo debe estar bien extendido y ligeramente entornado hacia fuera del para elongar y fijar la vena y acentuar las referencias del terreno muscular. Se escoge preferentemente el lado derecho pues la vena es más gruesa y forma un corto pero recto trayecto hacia cava superior y porque la punción de este lado evita el conducto torácico y la elevada cúpula pleural izquierda.

Vía anterior

El operador debe colocarse por el lado opuesto al de la punción y con la cabeza del paciente rotada hacia ese lugar; se colocarán los dedos índice y tercero al nivel del borde anterior del esternocleidomastoideo tratando de desplazar la arteria carótida medialmente, aproximadamente a 5 cms de la clavícula introducimos la aguja formando un 160ngulo de 30 grados en dirección caudal hacia el punto de unión de la mitad y tercio interno de la clavícula; a mediada que se introduce la aguja se maniene la aspiración sobre el émbolo.

Vía media

Debe tomarse como referencia el triángulo formado por las ramas del esternocleidomastoideo y la clavícula, e introducir la aguja en el centro de dicho triángulo en nun ángulo de 30 grados respecto a piel y dirigirla caudalmente paralela al plano sagital. Si no aparece sangre a los 4-5 cms de profundidad se retira esta lentamente con presión negativa hasta que fluya sangre, pues a veces la aguja traspasa la vena colapsada y entra en su luz durante el retroceso.

Vía posterior

Con la cabeza del paciente girada hacia el lado contrario al de la punción, se introduce aguja en un punto medio entre proceso mastoideo y clavícula,por detrás y por debajo del haz esternal del músculo,con una angulación de alrededor de 30 grados respecto a piel y dirigiendo la punta de la misma hacia horquilla esternal.

En todos los casos descritos, después de la obtención de sangre, se separa la jeringa de la aguja ocluyendo el orificio del pabellón con el dedo pulgar para disminuir la posibilidad de embolismo aéreo, luego se introduce el catéter a través de esta y en una longitud tal que su extremo quede situado a nivel del segundo espacio intercostal, es decir, en el interior dela cava superior. Si el catéter es difícil de introducir, deben retirarse la aguja y el caéter e intentar de nuevo la punción. Nunca debe retirarse el catéter antes que la aguja, para evitarque esta lo seccione y quede un pedazo del mismo dentro del vaso.

Ventajas de la cateterización de la vena yugular

• Disminuye el riesgo de punción pleural
• Fácil acceso en situaciones de urgencia y durante la anestesia
• Visivilidad y f160cil compresión en caso de ocurrir hematoma en cuello por punción arterial o venosa
• Puntos de referencia fijos y evidentes
• Disminuye la frecuencia de malposición del catéter
• Aparición más tardía de infección por esta vía
• Gran comodidad para el paciente.

Desventajas de la cateterización de vena yugular

• Tiene mayor porcentaje de fracaso en la punción
• En pacientes hipovolémicos puede ser difícil su canalización porque se colapsa
• Es frecuente la punción arterial.

Abordaje vena subclavia

Aubeniac describe la punción de la vena subclavia, en 1952, por la vía infraclavicular y Yoffa, en 1965, describe la vía supraclavicular. En las técnicas planteadas por Aubeniac, los puntos de referencia son: clavícula, triángulo deltopectoral, el músculo pectoral mayor y el deltoides (fosa infraclavicular). Los brazos deben ser colocados en adcción y la cabeza rotada hacia le lado contario al de la punción. El paciente debe estar en decúbito supino y trendelenburg de 15 grados . El operador debe colocarse frente al hombro del paciente y presionar su dedo indice izquierdo en el triángulo que forman los haces del esternocleidomastoideo, para dirigir la aguja hacia su vértice.

Vía externa de Aubeniac

La punción se realiza a nivel del punto de unión del tercio medio y el tercio externo, de clavícula,por debajo de su borde inferior en un ángulo de 15 grados respecto al manubrio esternal. Este punto es el vértice del ángulo que forman la clavícula y el pectoral mayor; en el mismo hay un tejido laxo y poco sangrante (además, es poco doloroso).

Vía media de Aubeniac

Puncionar 1 cm por debajo de la clavícula, en la línea medioclavicular y dirigir la aguja hacoia la horquillla esternal

Vía interna de Aubeniac

A 3 cms por fuera del borde externo del esternón (unión de los tercios medio e interno de clavícula) a 30 grados con respecto a piel y en dirección a fosita supraesternal en el adulto y hacia cartilago cricoides en los niño menores de un año. Otra forma de identificar este sitio de punción es deslizando el dedo por el borde inferior de clavícula, de afuera hacia dentro, hasta alcanzar el extremo interno del surco entre clavícula y primera costilla hasta percibir una depresión. A la profundidad de 2 a 8 cms (4 como promedio) se siente un doble chasquido al atravesar el ligamento costoclavicular y un segundo chasquido que se corresponde al la punción de la vena.

Vía supraclavicular de Yoffa

El operadoe debe colocarse detás de la cabeza del paciente, en busca del ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo (haz clavicular) y borde superior de la clavícula y realizar la punción en el vértice de dicho ángulo y en dirección a su bisectriz, a 45 grados respecto al plano sagiatal y 15 grados al horizontal. Hay autores que plantean que mediante esta técnica lo que se puncion realmente es el comfluente yugulosubclavio de Pirogoff, el cual constituye el sitio más superficial del trayecto de esta vena.

Ventajas de la cateterización de la subclavia

• Posición constante y fácil acceso
• Gran diámetro (12-15 mm vena subclavia, 15-40 mm vena innominada en el adulto)
• Ausencia de válvulas o cambios escleróticos
• Paredes consistentes en un revestimiento muscular reforzado por una gruesa túnica fibrosa que la adhieren en toda su extensión alos ligamentos adyacentes, por lo que no puede constreñirse ni colapsarse o ser desplazada y así queda permeable aún en el choque o la muerte.

Ventajas vía supraclavicular

• Menos riesgo de punción pleural o arterial
• Referencias cutáneas generalmente visibles y bien definidas
• Fácil acceso
• Menor distancia entre piel y vena

Desventajas vía supraclavicular

• Mayor posibiliada de daño al plexo braquial

Desventajas vía infraclavicular

• Mayor posibilidad de punción pleural
• Mayor posibilidad de dañar periostio clavicular

Ventajas generales de la cataterización venosa central

• Maniobras poco dolorosas
• Maniobras realizadas en corto tiempo
• Conducen líquidos administrados directamente al corazón y permiten su distribución o acción casi inmediatamente
• Posibilitan movilización eventual del paciente
• Facilitan monitoreo electrocardiográfico al dejar miembros libres de venoclisis.

Complicaciones de la cateterización central

Inmediatas

SNC

• Daño del plexo braquial
• Lesión del nervio frénico
• Midriasis ipsilateral
• Sindrome de Horner

ACV

• Punción arterial
• Perforación vascular múltiple
• Paro cardiaco
• Arritmias
• Embolismo aéreo
• Embolismo por catéter (catéter migratorio)
• Cateterización del cayado aórtico
• Canalización de la vena mamaria interna
• Cateterización de la vena periocardiofrénica
• Quilotórax

AR

• Neumotórax
• Hidrotórax
• Hemoneumotórax
• Hidroneumotórax
• Perforación pulmonar
• Neumomediastino o enfisema mediastinal
• Parálisis de cuerads vocales

Mediatas

ACV

• Glucopericardio
• Flebitis y tromboflebitis
• Fístula arteriovenosa
• Trombosis vena subclavia
• Trombosis vena cava superior
• Embolismo séptico
• Endocarditis corazón derecho
• Perforación de aurícula o ventrículo derechos
• Taponamiento cardiaco

AR

• Hematoma compresivo de tráquea
• Fístula subclaviopleural
• Tromboembolismompulmonar

SOMA

• Periostitis
• Osteomielitis de clavícula.

Complicaciones sépticas

• Absceso del sitio de punción
• Dermatocelulitis del sitio de punción
• Periostitis
• Osteomielitis de clavícula
• Flebitis y tromboflebitis
• Sepsis intravascular
• Septicemia
• Sepsis a distancia por embolismo séptico
• Endocarditis de corazón derecho
• Absceso hepático o renal
• Absceso cerebral

Complicaciones dependientes del catéter

• Intento fallido
• Malposicion
• Obstrucción
• Rotura
• Asa
• Nudo
• Progresión difícil o no progresión.

Complicaciones generales

• Dolor en el sitio de punción
• Hematoma perivascular
• Sangramiento del sitio de punción.

Fuente

• [1]