Encefalitis Rasmussen

Encefalitis Rasmussen Es una patología cortical grave que se caracteriza por crisis motoras intratables. Clasificación: Neurología

Encefalitis Rasmussen (ER). Patología cortical grave y probablemente adquirida que se caracteriza por crisis motoras intratables, principalmente focales, epilepsia parcial continua EPC, y deterioro neuropsicológico progresivo, con hemiparesia y alteraciones cognitivas y lingüísticas.

Descubrimiento

Hace aproximadamente 50 años, el neurocirujano Theodore Rasmussen, el patólogo Jerzy Olszewski y el neurólogo Donald Lloyd-Smith comunican sobre tres pacientes distintos un cuadro clínico que definen como convulsiones focales debidas a encefalitis crónica localizada. La encefalitis de Rasmussen es en prácticamente todos los pacientes una enfermedad que afecta a un sólo hemisferio cerebral, que presenta una atrofia progresiva.

El curso clínico se caracteriza por una fase prodrómica caracterizada por la presencia de pocos signos y síntomas, el paciente parece afectado de una enfermedad aguda, que se caracteriza por una progresiva disminución de funciones asociado a hemiparexia, hemianopsia, deterioro cognitivo y se afecta el hemisferio dominante afasia.

Frecuentemente los pacientes desarrollan crisis parciales simples motoras, unilaterales e intratables, o bien convulsiones parciales complejas o secundariamente generalizadas. En aproximadamente la mitad de los pacientes se observa epilepsia parcial continua, mioclonias unilaterales distal de las extremidades o de la cara de al menos 1 hora.

Después de un periodo de 8 meses la mayoría de los pacientes entran en estadio residual con disminución de las manifestaciones funcionales. En Christian G. Bien and Johannes Schramm. Treatment of Rasmussen encephalitis half a century after its initial description: Promising prospects and a dilemma. Se revisa el estado de conocimiento y manejo de la encefalitis de Rasmussen.

Epidemiología

Se trata de una enfermedad muy rara con algo más de 200 casos descritos en la literatura. La edad usual de comienzo de la enfermedad es entre 1 y 10 años, siendo más raro el inicio en la adolescencia o la edad adulta. No existen diferencias en cuanto a sexos.

Etiología

Rasmussen propuso en su artículo original la etiología viral para el síndrome basándose en la reacción inmune hallada en las necropsias, en la que predominaba la respuesta linfocítica y los nódulos microgliales. Posteriormente no se ha conseguido aislar virus alguno y los estudios serológicos no han sido concluyentes.

Posteriormente la hipótesis autoinmune cobró fuerza. Entre las propuestas más atractivas estaban los anticuerpos anti receptor de glutamato/AMPA subunidad 3 GluR3 que se demostró que eran capaces de inducir una respuesta similar a la de ER en conejos. Pero aunque se ha detectado este autoanticuerpo en pacientes con ER también existen pacientes en los que no se ha podido demostrar relación con los mismos y además se ha detectado este anticuerpo en pacientes que padecen otros síndromes epilépticos si bien algunos de estos estudios han sido posteriormente cuestionados.

Así la respuesta autoinmune no ha sido descartada pero se continúan buscando otros posibles anticuerpos y se plantean diferentes posibilidades como desencadenantes de esta respuesta. También se han propuesto otras ideas como el origen genético, la encefalopatía secundaria a una epilepsia focal de base, o incluso la epilepsia focal como "puerta" para que se desencadene una respuesta inmune focal.

Como conclusión el origen de esta patología continua siendo incierto aunque la hipótesis de la respuesta inmune mediada por una respuesta citotóxica, humoral, con o sin desencadenantes es actualmente la más estudiada.

Clínica

La enfermedad comienza, en niños con un desarrollo normal hasta ese momento, con crisis epilépticas de diferentes características, especialmente parciales, motoras, incluyendo EPC; con frecuencia de inicio distal en extremidades. Posteriormente estas crisis se vuelven más irregulares, con múltiples focos y aumento en frecuencia y gravedad y con hemiplejia postictal habitual. En una siguiente etapa comienzan a aparecer déficits establecidos que progresan a menudo hasta déficits máximos. Finalmente la enfermedad se estabiliza, persistiendo los déficits previamente establecidos y las crisis epilépticas de menor intensidad que en la fase previa.

No debe igualarse EPC a ER ya que si bien son un tipo frecuente de crisis en el curso de la misma, no son imprescindibles ni exclusivas.

Fases clínicas

Se ha propuesto una clasificación clínica que consta de 3 estadios.

Fase 1 Se caracteriza por el inicio de crisis epilépticas, principalmente crisis motoras simples, menos frecuentemente EPC o crisis parciales complejas. La frecuencia de las crisis aumenta progresivamente pero no se asocia déficit neurológico duración media de la fase 7,1 meses; 0 meses a 8,1 años.

Fase 2 Comienza una fase aguda con empeoramiento de las crisis en frecuencia y gravedad mayor frecuencia de EPC. Comienza el deterioro neurológico permanente que se puede presentar como hemiparesia, hemianopsia, deterioro cognitivo, trastorno del lenguaje u otros déficits principalmente de presentación unihemisférica. La duración media de esta fase es de 8 meses. Fase 3 La fase residual se caracteriza por un déficit neurológico establecido con crisis frecuentes aunque en menor intensidad que en la fase 2. El periodo temporal hasta llegar a esta fase varía mucho de unos pacientes a otros, y el déficit con el que se alcanza es igualmente variable, no tratándose siempre de un déficit máximo. Esto va a ser de gran importancia a la hora de tomar decisiones terapéuticas.

Formas atípicas

Si bien hemos descrito el fenotipo clásico de la ER en la literatura se han publicado no pocos casos confirmados histopatlógicamente que presentan variaciones en el curso clínico y en aspectos epidemiológicos.

Cabe resaltar la aparición de ER en adolescentes y en adultos jóvenes, aunque se ha descrito hasta en pacientes de 54 años. En este grupo de pacientes, que llega a suponer hasta el 10% en algunas series de casos, la enfermedad parece adquirir un curso más prolongado, con menos lesiones residuales, menores grados de hemiatrofia y crisis de inicio más occipital. Además han sido descritos raros casos de ER bilateral, otros de inicio con hemiparesia y crisis solo en un estadio tardío o incluso con clínica de hemidistonía y afectación de ganglios basales asociadas.

Anatomía patológica

Basándose en patrones anatomopatológicos que encontró en biopsias cerebrales y necropsias, Robitaille propuso una clasificación patológica de pacientes con ER en 4 estadios:

Grupo 1 Los casos más precoces presentaban un patrón inflamatorio con numerosos nódulos microgliales, con o sin neuronofagia, células redondas perivasculares y cicatrización glial.

Grupo 2 Se caracteriza por nódulos microgliales, grupos de células perivasculares redondas, y algunos segmentos de girus corticales con necrosis completa. Grupo 3 Pérdida neuronal y gliosis con células redondas perivasculares moderadamente abundantes y algunos nódulos microgliales.

Grupo 4 Los casos más tardíos muestran pocos o ningún nódulo microglial, pérdida neuronal e inflamación perivascular media combinada con varios grados de gliosis y cicartización glial. Posteriormente se demostró que los infiltrados de células redondas perivasculares estaban compuestos casi exclusivamente por linfocitos T.

Criterios diagnósticos de ER

Tras un consenso europeo en Viena en 2004 Bien y otros autores publicaron en 2005 unos criterios diagnósticos que desde entonces han servido como referencia para estudios y publicaciones.

La ER puede ser diagnosticada si se cumplen los 3 criterios de la parte A o bien 2 de 3 de la parte B. En primer lugar debe valorarse la parte A y si no se cumplieran criterios se valorará la parte B. Además si no se realizara biopsia, la RM con gadolinio y el CT deben realizarse para demostrar la ausencia de realce con gadolinio así como de calcificaciones, permitiendo el diagnóstico diferencial con vasculitis unilateral.

Parte A:

• Crisis clínicas focales con o sin EPC y déficit cortical unilateral.
• Enlentecimiento unilateral en el EEG con o sin actividad epileptiforme y crisis de comienzo unilateral.
• Atrofia cortical focal unihemisférica en RM y al menos uno de los siguientes:
• Señal hiperintensa en T2/FLAIR en sustancia gris o blanca.
• Señal hiperintensa o atrofia unilateral de la cabeza del caudado.

Parte B:

• Clínica de Epilepsia parcial continua o déficit cortical unilateral progresivo.
• Atrofia cortical focal unihemisférica progresiva en RM.
• Encefalitis histopatológicamente dominada por células T con células microgliales activadas típicamente formando nódulos, si bien no es imprescindible y astrogliosis reactiva.

La presencia de numerosos macrófagos en el parénquima, células B, plasmocitos o cuerpos de inclusión viral excluye el diagnóstico de ER. Progresivo se define como al menos 2 exámenes clínicos o estudios de RM consecutivos en los que se cumplan los criterios. Para demostrar progresión clínica cada uno de los exámenes debe documentar déficit neurológico que debe aumentar con el tiempo. Para demostrar hemiatrofia progresiva cada una de las RM debe mostrar hemiatrofia y esta debe aumentar con el tiempo.

Otras pruebas diagnósticas

Imagen funcional Las pruebas de neuroimagen funcional como la tomografía de emisión de positrones PET, la tomografía por emisión de fotón único SPECT o la resonancia magnética con espectrografía sRM han sido también utilizadas en el estudio y seguimiento de pacientes con ER. Se ha encontrado hipoperfusión e hipometabolismo interictal, especialmente en regiones rolándicas y múltiples focos hipermetabólicos ictales. Estos hallazgos se han correlacionado con un empeoramiento y progresión de la enfermedad antes de que fuera detectable en imagen de RM convencional.

Laboratorio Desde el punto de vista analítico no se han encontrado marcadores que sean capaces de confirmar el diagnóstico. En suero la propuesta de detección de Ac GluR3 no se ha mostrado consistente ni específica. En LCR en los estudios iniciales se observó un leve incremento de celularidad así como de proteínas, sin especificidad alguna la detección de bandas oligloclonales se analizó en pequeños estudios en los que se encontró rangos de positividad entre el 0 y el 67%. Aún así se continúa realizando estudio de LCR que permita descartar otras patologías, por ejemplo de origen infeccioso.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la ER debe ser amplio y tener en cuenta al menos:

• Otros síndromes neurológicos unilaterales: ictus, displasia cortical, esclerosis tuberosa, Struge-Weber, tumores.
• Otras causas de EPC desórdenes metabólicos, encefalopatía renal o hepática.
• Otras enfermedades inflamatorias o infecciosas que puedan simular ER MELAS, esclerosis múltiple, vasculitis unilaterales del SNC, panencefalitis esclerosante subaguda, meningoencefalitis rusa de primavera-verano.

Tratamiento

Existen 2 problemas en la ER que necesitan una aproximación terapéutica distinta.

Epilepsia

• Fármacos antiepilépticos FAE

Numerosos tratamientos con FAE han sido utilizados sin éxito en ER. A lo sumo se ha conseguido un control parcial de crisis motoras que no incluyen a EPC. Ningún FAE en mono o en politerapia se ha mostrado superior al resto. Los nuevos antiepilépticos tampoco han demostrado mejoers efectos aunque sí cabría pensar en menores efectos secundarios y menor interferencia con otros fármacos que sea necesario utilizar. Por tanto, como norma general, se debe intentar utilizar el menor número de FAE posibles, intentando controlar las crisis generalizadas y las parciales simples y complejas y teniendo en cuenta que el control de la EPC raras veces se consigue con estos tratamientos. En el caso de EPC muy focales se ha ensayado con cierto éxito el tratamiento con toxina botulínica.

• Cirugía

Desde las descripciones iniciales de la enfermedad la cirugía se ha planteado como el tratamiento más efectivo en el control de las crisis epilépticas en la ER. Se han intentado numerosos abordajes quirúrgicos si bien los que han presentado los mejores resultados son los que tienen que ver con hemisferectomías, bien en su variante anatómica clásica o nuevos métodos de hemisferectomías funcionales. En este sentido las nuevas técnicas presentan menos complicaciones que la hemisferectomía clásica y si se realizan correctamente consiguen resultados equiparables. En la mayor parte de las series quirúrgicas en pacientes con ER se ha conseguido más de un 70% de pacientes libres de crisis.

El problema que presenta el tratamiento quirúrgico es el déficit funcional residual que genera. En pacientes que han llegado a estadios finales de la enfermedad con mínima capacidad funcional del hemisferio afecto la opción quirúrgica parece clara en caso de presencia de crisis descontroladas.

El problema se presenta en los pacientes en los que no se ha alcanzado un déficit funcional total y los efectos de la cirugía pueden interferir con las capacidades residuales del paciente. Además con los nuevos tratamientos inmunosupresores ver más abajo cada vez son más los pacientes en los que se consigue un deterioro funcional moderado. En todos estos casos los pros y contras de la intervención quirúrgica deben ser valorados por un equipo de expertos con experiencia suficiente y puestos en conocimiento del paciente y sus familiares para la toma de decisiones.

Deterioro funcional Basándose en el origen inmunomediado de la ER desde principios de la década de los 90 se han ensayado múltiples tratamientos inmunomoduladores en el intento tanto de frenar las crisis epilépticas (sólo se ha conseguido durante periodos cortos de tiempo como de evitar el deterioro funcional propio de la enfermedad. En este segundo aspecto los resultados han sido mucho más prometedores aunque en estudios poco controlados.

Entre las terapias inmunomoduladoras a largo plazo que se han ensayado con más éxito están las terapias corticoideas a largo plazo, las terapias con inmunoglobulinas intravenosas, las terapias de plasmaaféresis o inmunoadsorción a proteína A y el tacrolimus. También se ha probado el Rituximab como alternativa en casos aislados.

A día de hoy se sigue trabajando en estudios controlados que permitan demostrar la efectividad, que permitan determinar aspectos como las dosis más adecuadas o la duración óptima o incluso demostrar la superioridad de algunas de las terapias respecto a otras. En cualquier caso el horizonte terapéutico de la ER permanece abierto, las opciones de tratamiento son múltiples y es necesaria la individualización en la toma de decisiones para cada paciente concreto.

Fuentes

• Artículo: Síndromes epilépticos de la infancia tardía y adolescencia. Disponible en: "www.neurowikia.es". Consultado: 17 de agosto de 2012.
• Artículo: Encefalitis Rasmussen. Disponible en: "www.sepeap.org". Consultado: 17 de agosto de 2012.