Laringoscopio
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Laringoscopio. El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. Su invención se debe a México, ya que a mediados del siglo XIX, los avances que se dieron en ese país se acoplaron a los que se dieron en Europa debido a que la mayor parte de los graduados provenían de escuelas francesas o inglesas. En la ciudad de México existe toda una sociedad dedicada a la historia de la laringoscopía y poseen ejemplares de los equipos iniciales.
Sumario
Partes del laringoscopio
Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco partes:
- Espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo.
- La guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo.
- La pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte transversal está abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo que se conoce como pestaña invertida,
- El pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más allá de la epiglotis para elevarla directamente,
- Foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración.
El tamaño de la hoja va desde la más pequeña hasta la más grande, es decir, son cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son:
- La hoja curva Macintos.
- La hoja recta Jackson o Winsconsin.
- La hoja recta con punta curva (Miller).
Descripción de las hojas del laringoscopio
La hoja de Macintosh: Se conoce como hoja curva, con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la epiglotis con la base de la lengua.
La hoja recta Jackson-Winsconsin y hoja recta con punta curva Miller: Se diseñó directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringólogos; se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características anatómicas.
Diseños de laringoscopio con hojas especiales
Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas anatómicos; los principales son:
- Restricción del espacio preesternal. La limitación puede ser peligrosa cuando el ángulo del mango está entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ángulo múltiple mayor de 110 grados; útil en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada.
- Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con reducción de la altura del escalón, hojas con pestaña invertida con acceso oblícuo; la hoja Macintosh con "visión mejorada", la hoja de Bizarri-Guifrida.
- Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de pestaña y escalón importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel.
- Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distal dirigido hacia delante, permite llegar al cartílago hioides a través de la vellácula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales.
- Macroglosia con desproporción del maxilar inferior. La hoja de Bizarri-Guifrida de pestaña invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta cuyos últimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ángulo de 60 grados formando una apertura oval.
- Visualización indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse de pestaña invertida y escalón bajo con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales.
- Visualización directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes anatómicos.
- Intubaciones nasotraqueales difíciles. La hoja de Mattews con punta ancha y bífida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al aproximarse en la punta, la pestaña tiene forma de una z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaña pequeña y con la punta curvada a semejanza de la de Miller, el foco está colocado del lado izquierdo.
- Un laringoscopio especial Oxiscope que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía.
- Necesidades para niños pequeños. Por lo general, es mejor un diseño de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatomía modificada en función a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja para el uso sistémico varían.
- El tamaño de la hoja va desde la más pequeña hasta la más grande, es decir, son cuatro tamaños.
Colocación del laringoscopio
Posición del paciente: Existe la creencia generalizada de que el cuello se debe hiperextender, pero esto no es del todo acertado. La espalda del paciente tiene que elevarse, lo mismo que el cuello, con una discreta hiperextensión, y si la intención es llegar a los pliegues vocales, la sola hiperextensión del cuello hace más difícil el procedimiento.
La posición debe garantizar el acceso a la laringe con el menor trauma posible. La entrada del laringoscopio implica adecuada protección de la arcada dentaria, que fácilmente se obtiene con gasas ubicadas en los dientes del maxilar superior. Hay otros dispositivos como protectores dentales, que en general no ofrecen una adecuada protección porque se rompen con facilidad.
El manejo de los labios durante el proceso de introducción del laringoscopio evita que sean aprisionados entre éste y la dentadura y de esta forma no se producen lesiones. Una muy buena iluminación es indispensable para controlar la punta del laringoscopio y no lesionar la pared posterior de la faringe. Una situación que se presenta con frecuencia es el trauma de dicha zona al comprimir la mucosa contra las vértebras cervicales.
Al continuar la laringoscopia, una vez identificada la pared posterior de la faringe, la punta del laringoscopio se debe inclinar hacia arriba para buscar la epiglotis. Un error frecuente es continuar introduciendo el laringoscopio sin identificar la epiglotis y se entra entonces al esófago, con la posibilidad de causar complicaciones graves como ruptura del mismo. Si el cirujano no tiene mucha experiencia confunde la luz del esófago con la de la vía aérea y en este momento levanta la punta del laringoscopio, maniobra que es peligrosa porque fácilmente se puede luxar un cartílago aritenoides.
Una vez identificada la epiglotis se procede a levantar la misma con la punta del laringoscopio; en este momento se introduce suavemente el laringoscopio y se levanta aún más la punta para encontrar la glotis, acomodando el instrumento con el fin de obtener la mejor exposición posible del campo quirúrgico, fijándolo con su respectivo soporte sobre una superficie firme. Es recomendable en todos los casos advertir al paciente acerca de las eventuales complicaciones relacionadas con estos procedimientos.
Complicaciones relacionadas con el procedimiento del laringoscopio
- Lesiones de los labios, los dientes, o de la articulación de la mandíbula, luxación de articulación temporo-mandibular, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes desdentados y de edad avanzada, pero de todas maneras al terminar el procedimiento, y con el paciente en la mesa de cirugía sin elevación de la espalda o del cuello, rutinariamente se debe revisar la oclusión y el estado de las articulaciones temporo-mandibulares.
- Parestesias de la lengua, usualmente unilaterales, que pueden durar en promedio cuatro semanas.
- Lesiones de la mucosa de la boca o de la faringe, la laringe y el esófago. Las lesiones de las paredes de la faringe pueden favorecer la apertura de los espacios virtuales del cuello y la aparición de enfisema subcutáneo o en casos más graves, facilitar la infección de dichos espacios, situación que da origen a complicaciones graves y eventualmente fatales para el paciente. En ocasiones se presentan sangrados, especialmente en la base de la lengua a la altura del pilar anterior, cuando la tracción a ese nivel es excesiva, el cirujano tiene que ser cuidadoso, tanto a la entrada como a la salida del laringoscopio.
