Síndrome de obstrucción pilórica

Síndrome de obstrucción pilórica

Síndrome de obstrucción pilórica. Conjunto de síntomas y signos que se presentan cuando se ha producido una obstrucción total o parcial de la región pilórica.

Concepto

Se denomina síndrome de obstrucción pilórica, o simplemente síndrome pilórico, al conjunto de síntomas y signos que se presentan cuando se ha producido una obstrucción total o parcial de la región pilórica, que trae como consecuencia la dificultad para el vaciamiento del estómago y la consiguiente retención de su contenido.

Se entiende por región pilórica no solo el propio píloro, en cuyo sitio casi nunca asienta la causa de la obstrucción, sino también la porción yuxtapilórica del antro gástrico y del duodeno y toda la primera porción de este último.

Por tal motivo, hay algunos autores que consideran más adecuada la denominación de obstrucción o estenosis yuxtapilórica.

Etiología

La primera causa del síndrome pilórico es la úlcera péptica gastroduodenal. Esta úlcera puede asentar, como se comprenderá por la demarcación de la región pilórica referida anteriormente: en el duodeno, en la porción yuxtapilórica del estómago y en el canal pilórico.

La localización más frecuente es la duodenal, siendo la úlcera duodenal la causante de 95 % de los casos de síndrome pilórico en general. Las otras localizaciones de la úlcera, la gástrica yuxtapilórica y la pilórica, como se aprecia, son muy pocas veces las causantes del síndrome. Después de la úlcera péptica como etiología del síndrome pilórico le sigue en orden de frecuencia el cáncer gástrico, localizado en la región antropilórica, que plantea un importante problema de diagnóstico diferencial con el causado por la entidad precedente.

Causas menos frecuentes

Son los tumores benignos del estómago: leiomiomas de crecimiento y uxtapilórico, y los pólipos o adenomas pediculados, que crezcan cerca del píloro, cuyos pedículos sean lo suficientemente largos para que puedan prolapsarse a través de este.

Causas mucho menos frecuentes, e incluso raras, lo son: el cáncer de la cabeza del páncreas, el páncreas anular (que es una anomalía congénita); el enclavamiento de cálculos vesiculares en el píloro, pasados al estómago a través de una fístula biliar interna colecistogástrica; los tricobezoares y los fitobezoares, los tumores del duodeno, el pinzamiento o compresión vascular aortomesentérica del duodeno, y la hipertrofia pilórica del adulto.

Cuadro clínico

El síndrome de obstrucción pilórica, sea cual fuere su causa, está dado por un conjunto de síntomas y signos que se presentan con regularidad en estos casos.

La presencia y la intensidad de los síntomas y signos componentes de este síndrome, una vez establecido, van a estar en dependencia de la fase evolutiva en que se encuentre el proceso, en el momento en que el paciente acuda a la consulta del médico.

Se describen 2 fases: una inicial, compensada o de lucha, y una final, descompensada o de atonía gástrica.

• En la primera fase. La inicial, a la obstrucción orgánica incompleta existente se une un componente inflamatorio con el edema correspondiente y un componente espasmódico.

En esta fase el paciente presenta, después de la ingestión de alimentos, sensación de plenitud de estómago, aerogastria y molestias dolorosas en epigastrio, como sensación de contracción o calambres gástricos, al principio de poca intensidad, pero en una etapa posterior intensos, como consecuencia del peristaltísmo enérgico con el que el estómago procura vencer el obstáculo y lograr su evacuación.

El paciente suele presentar náuseas o vómitos. El vómito, en esta etapa inicial del síndrome, es posprandial temprano, contiene bilis y puede contener parte de los alimentos ingeridos; al producirse disminuye las molestias dolorosas y la sensación de plenitud gástrica, por lo que en ocasiones el enfermo lo provoca para aliviarse.

Examen físico del abdomen

Puede constatarse el signo de bazuqueo gástrico en las dos terceras partes de los casos y cuando está presente estando el paciente en ayunas o habiendo transcurrido más de 3 h de la última ingestión de alimentos, tiene un gran valor para el diagnóstico del síndrome de obstrucción pilórica.

Este signo se pone en evidencia aplicando el estetoscopio o acercando el oído al epigastrio, mientras se sacude suave, pero repentinamente, el abdomen, notando en los casos en que es positivo, el típico sonido de chapoteo, producido por el contenido gástrico retenido.

Los otros 2 signos que pueden estar presentes en esta primera fase evolutiva son: el signo de Kusmaul, que consiste en la apreciación de ondas peristálticas visibles por debajo de la pared abdominal, que se desplazan desde arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, siguiendo la trayectoria del estómago desde el fundus hacia el píloro; y el signo de Bouveret, que es la sensación palpatoria de estas ondas peristálticas, que levantan intermitentemente, en su progresión, la mano exploradora.

En esta primera fase de la evolución del síndrome pilórico, todavía los alimentos pueden pasar al intestino, aunque sea tardíamente, y el paciente puede conservar su estado nutricional más o menos estable.

• En la segunda fase. La tardía, descompensada o de atonía gástrica; en la que la estenosis ya ha progresado, es completa o casi completa, las manifestaciones clínicas son diferentes y mucho más notables. Desaparece el dolor, porque ya el estómago ha perdido la fuerza contráctil, por agotamiento de su musculatura en la lucha mantenida contra el obstáculo de la región píloro duodenal en la fase inicial.

Persiste la sensación de plenitud y pesantez en epigastrio, ahora más intensa y continua, debido al gran tamaño que llega a alcanzar el estómago y la gran magnitud de su contenido. El bazuqueo gástrico es evidente y notorio, no se aprecian los signos de Kusmaul y Bouveret, sí puede verse a la inspección del abdomen la prominencia producida por el estómago distendido, sobre todo si la pared abdominal es delgada.

El vómito es repetido, y más tardío con relación a las comidas y se presenta a menudo al final de la tarde o por la noche. Es un vómito de retención, con restos de alimentos, fermentado, de olor agrio o pútrido, y presenta, además, 2 características que son las más notables: no contiene bilis y contiene alimentos ingeridos muchas horas e incluso algunos días antes de producirse este.

Esta presencia en el vómito de alimentos ingeridos días antes obedece a que el estómago, ahora atónico, se convierte en un gran reservorio que admite en su interior una gran cantidad de alimentos, cada vez mayor según aumenta su dilatación, los que se van acumulando en su interior, porque en esta fase ya no pueden pasar al resto del tubo digestivo, o solo lo hace una mínima cantidad de ellos.

Como consecuencia de esto el enfermo se va desnutriendo progresivamente, presenta pérdida de peso, astenia, anorexia y estreñimiento marcado, y el abdomen se vuelve excavado. En los casos avanzados el enfermo presenta sed, lengua seca y saburral y oliguria, como manifestaciones de deshidratación debida a las grandes pérdidas de agua ocasionadas por los vómitos persistentes; y trastornos del equilibrio electrolítico y ácido-base por la pérdida masiva de hidrógeno y cloro, y en menos cuantía de potasio. Puede producirse una deshidratación más o menos marcada y una alcalosis hipoclorémica con hipopotasemia más o menos grave; según el tiempo que permanezca el paciente sin hacerle el tratamiento de corrección adecuado.

Diagnóstico

El diagnóstico positivo del síndrome de obstrucción pilórica es eminentemente clínico y está dado por el conjunto de síntomas y signos enunciados anteriormente. Por ser el cuadro clínico de esta entidad tan característico, este diagnóstico raramente ofrece dificultad, y puede ser perfectamente hecho a nivel de la atención primaria de salud por el Médico de la Familia o el especialista en MGI.

Lo importante es el diagnóstico etiológico o diferencial de las distintas causas, ya mencionadas, que pueden producirlo; y sobre todo, adquiere la mayor importancia el diagnóstico diferencial entre el síndrome pilórico por úlcera (duodenal o gástrica) y el síndrome pilórico por cáncer de estómago; importancia que radica fundamentalmente, en que si por error se diagnosticara un síndrome pilórico por cáncer como un síndrome pilórico por úlcera y se le realizara al paciente el tratamiento más o menos conservador que corresponde a la úlcera y no el tratamiento agresivo, con criterio oncológico, que corresponde al cáncer, el resultado sería funesto. El diagnóstico de estas afecciones, como el de cualquier otra enfermedad, se basa en: antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo; cuadro clínico y exámenes complementarios.

El cuadro clínico del síndrome pilórico ocasionado por un tumor maligno de la región antropilórica de estómago, es muy similar al síndrome pilórico ocasionado por la úlcera péptica gastroduodenal. Sin embargo, existen algunos elementos de juicio que pueden orientar a la etiología neoplásica:

• No existe el antecedente del diagnóstico previo de la úlcera, ni se detectan en la anamnesis los síntomas típicos de esta enfermedad.

• El síndrome es de instalación más rápida.

• Los vómitos no suelen ser tan notorios, como en el caso de etiología ulcerosa, en cuanto a frecuencia y magnitud.

• Suele presentarse en personas de mayor edad.

No obstante, estos elementos que pueden orientar hacia una u otra de estas 2 causas del síndrome de obstrucción pilórica no son definitorios, ya que por una parte, aunque sea poco frecuente, existen pacientes que pueden llegar a presentar el síndrome pilórico por úlcera sin haber presentado previamente un cuadro típico o claramente sugestivo de la enfermedad ulcerosa; y muchos de ellos presentan este síndrome a una edad más avanzada que en la que suele presentarse la úlcera péptica no complicada (que es la 3ra. y 4ta. décadas de la vida), pues este síndrome es una complicación tardía que se presenta habitualmente después de un largo período de su evolución; y, por otra parte, algunos pacientes con cáncer gástrico pueden haber presentado en sus inicios, síntomas sugestivos de úlcera péptica, antes de manifestarse el cuadro clínico del síndrome pilórico.

Fuente

• Dr. Lázaro Yera Abreus, Cirugía Tomo III. Editorial Ciencias Medicas, 2007.