Tortícolis

Tortícolis Concepto: La cabeza se inclina hacia el lado de la lesión.

Tortícolis. (Latín: Tortum colum) Postura o actividad anómala de la cabeza y el cuello debido a retracción o contractura unilateral del músculo esternocleidomastoideo (ECM); la cabeza se inclina hacia el lado de la lesión y rotada hacia el lado contrario.

• Se puede asociar a numerosas afecciones, algunas graves, por lo que el diagnostico correcto precoz y el diagnóstico diferencial son muy importantes.

Diagnóstico diferencial: Tortícolis por malformación congénita de la columna vertebral, Sind. Klippel-Fiel, Subluxación de una vértebra cervical, Tortícolis infecciosa, ocular, tumoral, etc.

• La Tortícolis es un signo, no una patología

Epidemiología

Incidencia 0.4-1.9 % de los nacidos, suele ser mayor en varones que en hembras, en el 6% de los casos diagnosticados, aparecen otros signos como luxación de caderas ó metatarso varo congénito.

Etiología

Idiopática. Se han descrito algunas teorías para relacionar el cuadro clínico y el estudio histopatológico.

La etiología responde a 2 tipos de causa:

• Muscular: Isquémica, traumática y vascular
• No muscular: (18% de los casos) Ejemplo: Malformación cervical, subluxación de una vértebra cervical, hernia discal, tumor en fosa posterior, paresia del músculo extraocular, estrabismo, nistagmo, reflujo gastroesofágico, deformidad de sprengel, sind. de Klippel-Feil.

Algunos autores (Davids y col, 1993) han constatado presencia de fibrosis en el músculo, secundarios a malposición fetal intrauterina, afirmando que esta posición anormal de la cabeza en el útero ocasiona un Sind. Compartimental en el músculo ECM.

En la actualidad la hipótesis de mayor fuerza es la Teoría de la lesión isquémica del compartimiento del ECM producido en algunos de los diferentes estadios de gestación o del parto, dicha lesión obliga a la cabeza y al cuello a adoptar una postura asimétrica.

Otros autores (Suzuki y col, 1984) proponen la Teoría traumática basada en la presentación fetal compleja y parto difícil que provocan hematoma secundario a un desgarro muscular, que posteriormente se consolida como una cicatriz fibrosa, pero los estudios histopatológicos no corresponden con esta teoría.

Otros en cambio plantean una Teoría vascular (Mikulicz, 1985 y Brooks, 1992), donde las áreas de fibrosis se deben a un infarto muscular, producto de una oclusión arterial. Esta teoría no es sólida debido a que el músculo ECM recibe gran irrigación.

Fisiopatologia

Durante decenios se ha estudiado y aún se tienen distintos puntos de vista (autopsias)

(Sanerkin y Edwards, 1966), encontraron nódulo en el músculo ECM, además, hemorragia y ruptura o fragmentación de las fibras musculares, algunas de las cuales en estado de necrosis y destrucción de las vainas del endomisio.

(Adams y col, 1962), conjuntamente con la destrucción de las vainas del endomisio, se hayaba una proliferación del tejido fibroso que interfiere en la regeneración correcta de los tejidos.

(Jones, 1968), demostró que el hallazgo más frecuente es la fibrosis del ECM, asociado o no a la aparición de un nódulo.

(Davids y col, 1993), la fisiopatología de la tumoración muscular es parecida a la que ocurre en los Sind. Compartimentales (Teoría isquémica)

(Porter y Blount, 1995), la tumoración es descrita como un pseudo tumor no doloroso, firme y localizado frecuentemente en la cabeza esternal o en el tercio distal del músculo.

(Lin y Chou, 1997), observaron en la masa tumoral degeneración de la fibra muscular y fibrosis del cuerpo del músculo producto de una lesión de la fibra nerviosa. Descubrieron que en niños pequeños las fibras musculares fueron reemplazadas por tejido fibroso y en los mayores por tejido cicatrizal de colágeno.

En cuanto a la distribución, en un estudio realizado a 197 niños con TMC, las lesiones fibrosas se distribuían en un 76% en ambas cabezas musculares (esternal y clavicular) y en el 24% solo en la cabeza esternal del músculo ECM.

Clinica

Frecuentemente se descubre en los primeros días o semanas de vida, la madre detecta que el bebé tiende a girar la cabeza más hacia un lado que a otro relacionado sobre todo con el momento de la lactancia y el niño dirige la mirada hacia el lado opuesto, descubren la tumoración y van al médico. Clínicamente se observa, rotación de la cabeza con plagiocefalia asociada a la existencia de una tumoración denominada “oliva” de consistencia fibrosa a la palpación. Dicha tumoración evoluciona a retracción en el 10-20% de los casos, el resto suelen resolver espontáneamente en los primeros 6 meses de vida

1ros meses de vida

Cabeza permanentemente en inclinación homolateral y rotación contralateral. Pliegue cutáneo en la base del cuello del lado de la lesión con piel enrojecida. Plagiocefalia asociada y presencia de tumefacción ovoide del músculo.

1ros años de vida

A veces el diagnóstico no se hace hasta llegada esta etapa. En ellos la resolución nunca es espontánea. La retracción se consolida…..Tortícolis irreducible. Se asocia a aproximación y ascenso del hombro sano a la línea media por desplazamiento de la cabeza y el cuello hacia el lado de la retracción. Desviación de la mirada hacia el lado contrario a la retracción. Se puede observar asimetría en el relieve de los pómulos, ojos, boca, pabellones auriculares.

El cuerpo se va adaptando a la asimetría y se produce actitud escoliótica de la cintura escapular.

(Pool y Briggs, 1990), agrupan estas alteraciones de la columna cervical llamándolas: complejo de escoliosis craneocervicofacial. (Seringe, 1981), detectó además deformidades asimétricas en Atlas y Axis. (Gaiser, 1995), Destaca que la aparición de la TMC alteraciones del DPM como por ejemplo: Disminución de las actividades de un hemicuerpo (negligencia de la mano homolateral, desplazamiento incorrecto en volteo hacia el lado contrario, distribución asimétrica del peso corporal y la intolerancia a la postura en decúbito prono)

• Se debe realizan precozmente el diagnóstico para evitar asimetría facial, deformación del raquis, etc.

Diagnostico

Síntomas citados.

Examen del bebé en decúbito supino buscando:

a) Tumoración ovoide en el músculo ECM en forma de “oliva” de consistencia fibrosa *en la porción clavicular del músculo b) Limitación de la rotación hacia al lado de la lesión, si es superior a los 30° en comparación con el lado no afectado es índice de gravedad. c) Limitación en la flexión lateral hacia el lado contrario d) Elevación del hombro del mismo lado de la lesión.

Para diagnostico diferencial hay que realizar:

Radiografía cervical: Para descartar malformaciones vertebrales, fractura clavicular, etc. Rx de cráneo: Cierres prematuros de las suturas craneales en casos de plagiocefalia muy evidente. TAC.

Ecografía cervical:

Para detectar localización de la fibrosis RMN: no frecuente, para alteraciones neurológicas.

Cuando hay inclinación de la cabeza sin limitación del movimiento buscar: disfunciones oculares, o escoliosis del lactante si hay inclinación del tronco lateral del tronco.

Diagnóstico diferencial con:

Dolor séptico de glándulas Alteraciones ortopédicas Alteraciones visuales (estrabismo, nistagmo) Plagiocefalia (la forma de la cabeza del niño causa postura asimétrica con inclinación lateral de la misma sin contractura del músculo ECM) Lesión braquial o alteración del desarrollo. Tortícolis traumático, lesiones infecciosas o tumorales vertebrales, medulares o cerebrales

• Tener cuidado de diagnosticar correctamente antes del tratamiento

Tratamiento.

Fisioterapia: El 70-97% de los casos resuelve Se debe hacer control e intervención terapéutica especifica según cada caso en particular y si hay dificultades (Coventry, 1959) considera que el 80% de los casos remiten solos por lo que la fisioterapia no es eficaz

El tratamiento tiene dos modalidades según edad y evolución de los niños

Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico

Tratamiento conservador.

Inicio precoz, antes de los 6 meses de edad Limitación de la rotación cervical sea inferior a 30° Plagiocefalia discreta

De cumplirse estas premisas el pronóstico será favorable. El tratamiento puede fracasar según la frecuencia, la duración y la edad de inicio del tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Se lleva a cabo solo cuando fracasa el tratamiento conservador, entre los 18-24 meses de edad del niño (Farin y Filipe, 1999), plantean que se recomienda a partir de los 12-24 meses de edad.

Valoración inicial

Es importante para establecer los objetivos:

Aspecto general del niño, *posición de la cabeza respecto al tronco y caderas Palpar textura y tamaño del nódulo en el músculo afectado Valorar movilidad pasiva de la columna cervical para establecer grado de limitación Grado de movilidad del niño para ver si la limitación cervical interfiere en la misma Goniómetro: Grado y limitación, tanto en movilidad activa como pasiva (segmento cervical) a) Flexión lateral de la cabeza y rotación hacia ambos lados b) Tomar las medidas al límite del movimiento y establecer comparación bilateral. Detectar grado de asimetría facial y craneal en decúbito supino y observar si existe cualquier tipo de compensación realizada por el bebé que modifique su postura habitual (ejemplo: actitud escoliótica) Valoración del desarrollo: Posibles asimetrías de las caderas, del tronco, actividades reflejas asimétricas o anormales (ej: reflejo tónico asimétrico del cuello, asimetría en reflejo del moro, del reflejo de prensión -grasping). Esta valoración es importante en aquellos que no presentan tumoración del ECM y en los que la persistencia de la sintomatología haga pensar en la presencia de alteraciones neurológicas, musculoesqueléticas u otras.

Objetivos de tratamiento

Para establecer el/los objetivos, se debe atender a cada niño en forma particular.

Objetivo primordial: *Completa recuperación de la extensibilidad del músculo afectado tejidos y músculos adyacentes

Otros objetivos

Prevención y corrección de las actitudes asimétricas que se hayan detectado en el bebé En los que presentan nódulo y contractura leve o inexistente en el músculo o eliminarla estimulando la movilidad activa. Si la contractura está instaurada el objetivo sería ganar la máxima amplitud de movimiento amplitud del movimiento de la columna cervical a través de estiramientos del músculo afecto junto a la estimulación a la movilización activa.

Excepcionalmente se usa un casquete craneal, para corregir plagiocefalia (muy escaso número de casos

Objetivos generales del tratamiento

Restablecer el equilibrio articular libre de la columna cervical Restablecer la movilidad cervical activa completa Conseguir una correcta alineación de la cabeza con el tronco y las extremidades Favorecer un desarrollo motor adecuado

Pautas para la familia:

Explicar a los padres el programa de tratamiento , facilitarles pautas sencillas de tratamiento y asesorar sobre tipo de juego que puedan realizar con el niño Enseñar como es que se realizan los estiramientos del músculo de forma lúdica y sencilla a. Educar sobre la colocación del bebé: evitar el decúbito prono, pues coloca al músculo en su recorrido mínimo y favorece la retracción b. Aumentar el grosor de la almohada o enrollar una toalla y colocarla debajo de la cabeza del bebé c. Estimular la movilidad activa mediante el juego: Ejemplo: Estímulos cutáneos alrededor de la boca. d. Hablar desde el mismo lado de la lesión y ofrecer juguetes desde el mismo lado para incrementar la rotación del cuello hacia el lado limitado e. Colocar en la cuna todos los estímulos en el mismo lado de la lesión

La colaboración de los padres, junto a las sesiones de tratamiento contribuye a la curación f. Las sesiones deben distribuirse en el tiempo, de forma cómoda, sin agobiar al niño

Tratamiento conservador: Debe realizarse por el terapeuta en cooperación con los padres

Bases principales de tratamiento

Estiramientos pasivos Ejercicios posturales Estimulación de la movilidad activa Deben adaptarse al desarrollo motor del niño y al tono muscular axial Inicio precoz versus inicio después de control cefálico y visión próxima Tratamiento realizado por los padres versus tratamiento realizado por fisioterapeutas Estiramientos pasivos: Se coloca al niño en decúbito supino, la cabeza sobresaliendo por fuera de la mesa de trabajo, la mamá colocada a los pies del niño, lo toma por los hombros para que no haga compensaciones del tronco El fisioterapeuta sujeta la cabeza del niño colocando los dedos pulgares por debajo del maxilar inferior Se realiza masaje transversal sobre la tumoración u oliva Se estira el músculo ECM con flexiones laterales hacia el lado contrario de la tumoración Se estira el músculo ECM con rotaciones hacia el lado de la tumoración El desarrollo del control cefálico marcará el inicio de la estimulación de la movilidad activa de la columna cervical y el fortalecimiento de los músculos del cuello. Es el momento idóneo para introducir juguetes coloreados o sonoros desplazándolos por delante del bebé en el sentido de la corrección. Estimulación de la movilidad activa: introduciendo juguetes coloreados o sonoros y desplazándolos por delante del bebé en el sentido de la corrección.

Reforzar la musculatura cervical

Ejercicios en suspensión lateral en sedestación en inclinación opuesta al lado de la tortícolis para estimular la contracción del ECM débil En prono y supino para tonificar la musculatura anterior y posterior cervical y del tronco Favorecer el control cefálico Estimular cambios de decúbito y volteos Cambios posturales autoasistidos, de decúbito dorsal a sedestación y de sedestación a decúbito dorsal para potenciar la musculatura del tronco Ejercicios de equilibrio en decúbito prono que provoquen movilidad activa contraria al desequilibrio, ya sea sobre una pelota bobath, un rodillo o sobre las piernas del fisioterapeuta

Indicación de collarín

• Cuando el niño tiene más de 4 meses de edad
• Cuando la limitación de la inclinación de la cabeza es de 20° o más
• Cuando el tratamiento convencional no es eficaz
• Para retrasar el tratamiento quirúrgico
• Cuando existen dificultades para realizar el programa de tratamiento kinesiológico

Si la tumoración es de gran tamaño o tras 2 meses de tratamiento no disminuye se puede aplicar Ultrasonido a 0.4-0.5 w/cm2, otros autores dice que puede ser hasta 1 w/cm2

Tratamiento quirúrgico

Indicación

Persistencia de la retracción muscular en niños que han seguido tratamiento conservador y no cumplen los criterios del alta a la edad de 12-14 meses Niños con Tortícolis diagnosticada tardíamente (entre los 5-7 años), con asimetría facial pronunciada y actitud escoliótica Algunos autores prefieren realizarla a partir de los 14-18 meses de edad Objetivo: Restablecer la movilidad de la columna cervical, prevenir trastornos del desarrollo y eliminar las asimetrías Técnicas quirúrgicas Tenotomías bajas yuxtaclaviculares en todos los fascículos retraídos del músculo, se realizan manipulaciones cervicales durante la intervención para verificar las retracciones Tenotomías bipolares: constan de dos incisiones, la primera en la parte cefálica del músculo, por debajo de la apófisis mastoides; la segunda en la parte caudal supraclavicular La plastia en Z de alargamiento muscular (Jones y Lowette, 1923) conserva el relieve del músculo ECM La tenotomía percutánea esta contraindicada, por el riesgo de lesión vascular y nerviosa

Postoperatorio Tracción cervical con collarín semirígido, continua por 3 meses, posteriormente solo por la noche Si el niño es mayor el collarín debe tener mayor elevación del lado operado Fisioterapia a partir de la 3 semanas de intervención, mediante manipulaciones y sin el collarín Alta hospitalaria: cuando la movilidad activa y pasiva cervical sea libre y la cabeza permanezca centrada en la línea media, puede quedar ligera plagiocefalia que suele desaparecer con el tiempo Fisioterapia postoperatoria Ejercicios activos asistidos para conservar las amplitudes articulares conseguidas con la intervención quirúrgica Ejercicios simétricos de fortalecimiento de los músculos del cuello y el raquis Trabajo de equilibración del tranco y la cabeza Trabajo postural, primero frente al espejo y luego sin espejo (puede realizarse con ojos abiertos y cerrados

Fuentes

• http://www.vitonica.com/lesiones/torticolis-una-afeccion-cada-vez-mas-frecuente
• http://www.dmedicina.com/enfermedades/musculos-y-huesos/torticolis