Aspergilosis broncopulmonar alérgica
|
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) consiste en una obstrucción reversible de las vías respiratorias (es decir, asma), infiltrados pulmonares transitorios, eosinofilia y fiebre, causados por la respuesta de hipersensibilidad mediada.
Sumario
Nombres alternativos
- Aspergilosis alérgica broncopulmonar
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Etiología
El agente causal principal de ABPA es el Aspergillus fumigatus (AF). Otras especies de Aspergillus, como el níger, terreus, flavus, nidulans, orizae y ochraceus pueden también producir la enfermedad.
La forma de reproducción del Aspergillus son sus esporas, que con un tamaño de 2 a 3,5 µm entran fácilmente a las vías aéreas. Al germinar estas esporas, e introducidas en un individuo susceptible (asma atópico, fibrosis quística) forma hifas que colonizan los bronquios. Las hifas tienen 3 a 7 µm de diámetro, y se caracterizan por sus ramificaciones en ángulo de 45º.
Las especies de Aspergillus son termoestables, y son capaces de crecer a temperatura entre 15 y 53º C. Las esporas de AF están presentes todo el año, pero predominan en otoño e invierno, recuperándose de las más variadas fuentes, como greda, paja, estiércol, chips de madera, vegetales en descomposición, abono de tierra, alcantarillas, deposiciones de aves, heno enmohecido y aire atmosférico.
El asma (atopia) y la fibrosis quística predisponen a la ABPA, y así ésta ocurre en el 2-3% de los asmáticos y en el 7-10% de los pacientes con fibrosis quística.
Causas, incidencia y factores de riesgo
El hongo del género Aspergillus es común y puede crecer en las hojas muertas, los granos almacenados, el excremento de las aves, el estiércol o abono y en la vegetación en descomposición. Aunque la mayoría de las personas con frecuencia están expuestas al Aspergillus, es raro que se presenten las infecciones causadas por este hongo, como la neumonía o bola fúngica (aspergiloma).
Sin embargo, algunas personas tienen una reacción alérgica (hipersensibilidad) a este hongo, llamada aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias (bronquios) o los alvéolos. Esta enfermedad se puede asemejar al asma o a la neumonía y, de hecho, la mayoría de los pacientes que la padecen también sufre de asma. Los pacientes que padecen asma o fibrosis quística están en alto riesgo de padecer aspergilosis alérgica.
Etapas Clínicas de la ABPA
Se han definido 5 etapas o formas clínicas de la enfermedad:
- Aguda: se caracteriza por tener todos los criterios clásicos presentes, con un infiltrado pulmonar consolidante secundario a la presencia de tapones de secreción espesa, que ocluyen numerosos bronquios, pudiendo llegar a producir atelectasias lobares, y a veces de todo un pulmón.
- Remisión;
- Exacerbación o recurrencia;
- Asma corticoide-dependiente
- Fibrosis pulmonar terminal.
Síntomas
- Empeoramiento de los síntomas del asma
- sibilancias
- Tos que puede producir tapones mucosos parduscos o esputo sanguinolento
- Fiebre
Diagnóstico
Necesario que el paciente presente al menos los primeros 6 signos primarios descritos a continuación:
- Primarios:
- Obstrucción bronquial episódica (asma)
- Eosinofilia en sangre periférica
- Reactividad cutánea inmediata frente a los antígenos de Af
- Precipitinas contra los antígenos de Af
- Aumento de la IgE sérica total
- Antecedentes de infiltrados (que suelen ser bilaterales y en LS)
- Bronquiectasias proximales (centrales)
- Secundarios:
- Af en esputo
- Antecedentes de expectoración de tapones mucosos
- Reactividad cutánea tardía frente a los antígenos de Af
Tratamiento
La clave del tratamiento son los corticoides (prednisona vía oral). Se comienza con 0,5 mg/kg de peso, hasta que se aclaren los infiltrados radiográficos (en general unas 2 semanas), entonces se sigue con la misma dosis pero en días alternos y durante un mínimo de 3 meses hasta que la IgE (que se debe controlar mensualmente durante el primer año) ha alcanzado el nivel basal. Entonces se realiza una pauta descendente no más rápida de 5 mg de prednisona cada mes. Los broncodilatadores, cromoglicato y corticoides inhalados (beclometasona o budesonida) pueden ser útiles para tratar los síntomas de asma pero en ningún caso deben sustituir a la prednisona ya que éstos no evitarán la progresión y la aparición de las secuelas crónicas (fibrosis) de la ABPA. Los antimicóticos y la inmunoterapia son ineficaces en esta enfermedad.
Pronóstico
La respuesta a la terapia generalmente es buena, y el paciente mejora gradualmente con el tiempo. Las recaídas que requieren la repetición del tratamiento son comunes.
Complicaciones
El Aspergillus puede generar otros cuadros mórbidos ya sea individualmente o en combinación con la ABPA, como ha sido detectado en estudios histopatológicos, los siguientes cuadros que deben tenerse en consideración:
- Neumonía necrotizante crónica, un cuadro de lesiones fibróticas cavitarias de los lóbulos superiores del pulmón.
- Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca.
- Neumonía eosinofílica con alveolitis, granulomas y bronquiolitis broncocéntrica.
- Neumonitis intersticial linfocítica o descamativa.
- Bronquiolitis obliterante.
- Infiltrados pulmonares neumónicos en la Etapa V o fibrocavitaria de la ABPA, producidos por la infección con seudomona aeruginosa o estafilococo aureus.
- Complicación infiltrativa y cavitaria por infección con micobacteria no tuberculosa en la forma fibrótica o V de la afección.
Prevención
Las personas con factores de predisposición, como el asma, la fibrosis quística, etc., deben tratar de evitar en lo posible los lugares donde se encuentra este hongo.
Fuente
- Mandell, Bennett, Dolin. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed., Copyright© 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier.
- Adkinson. Middleton’s Allergy: Principles and practice. 6th ed., Copyright© 2003 Mosby, Inc.
- Pinazo MJD, Zapatero EM. Bronquitis aspergilar: a propósito de un caso clínico. Arch Bronconeumol 2004; 40: 333-333.
- Gassiot N, Pino A, Rodríguez V. Aspergilosis pulmonar: un nuevo enfoque en la reemergencia. Acta Médica 2000; 9(1- 2): 67-72.
- Zeidler M, Kleerup E, Roth M. Enfermedades inmunológicas del pulmón. Cap. 7 Alergia e Inmunología. Adelman. Casale & Corren. Edit. Marban 2005.
- Christina Routsi, Panagiotis Kaltsas, Evangelos Bessis. Airway obstruction and acute respiratory failure due to Aspergillus tracheobronchitis. Crit Care Med 2004: 32(2).
- Tillie-Leblond, Tonnel A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy 2005; 60: 1004–1013.
- Allergy Reviews 1973. J Huerta López, Julio Cueva.