Reticuloide actínico
| ||||||
Reticuloide actínico.Enfermedades inflamatorias que simulan linfomas clínica y/o histopatológicamente.
Sumario
Historia
En 1969, Ive y cols. describieron el reticuloide actínico como una entidad difícil de distinguir clínica e histopalógicamente de una MF en pacientes con una fuerte sensibilidad a la luz UV y a veces también a la luz visible. Unos años antes, Wilkinson había acuñado el término de reacciones persistentes a la luz para aquellas fotodermatosis en el espectro de los rayos UVB que estaban asociadas al uso de jabón que contenía salicinílidos halogenados y que persistían en ausencia del antígeno. Más tarde, en 1973, Ramsay y Black describieron el eccema fotosensible, clínicamente similar al RA pero confinado al espectro de los rayos UVB y con una histología que remedaba más un eccema crónico liquenificado que una micosis fungoide.
Dada la dificultad de establecer fronteras entre estas tres enti-dades, varios autores decidieron agruparlas bajo denominaciones más genéricas. Así, en 1974, FrainBell y cols. Acuñaron el término dermatitis por fotosensibilidad/reticuloide actínico, sugiriendo que el RA es el estadio más tardío del primero. Posteriormente, Hawk y Magnus en 1979 y Norris y Hawk en 1990 prefirieron utilizar el término dermatitis actínica crónica (DAC), definiéndolo como trastorno fotosen-sible crónico principalmente en el espectro de la luz UVB, con histología de eccema o de linfoma cutáneo.
Afectación
El reticuloide actínico se encuadra dentro de los pseudolinfomas T. Afecta casi exclusivamente a hombres ancianos. Los principales factores etiopatogénicos son el contacto con fotoalergenos y el aumento de la sensibilidad a la radiación UVA, UVB y a veces a la luz visible. Clínicamente comienza con lesiones eccematosas, muy pruriginosas, en zonas fotoexpuestas, con tendencia a generalizarse. Histológicamente evoluciona de una dermatitis eccematosa a un infiltrado linfocitorio en banda que remeda una micosis fungioide.
No obstante, se ha demostrado la no clonalidad de los linfocitos y el predominio de los linfocitos T supresores sobre los T colaboradores, a diferencia de lo que ocurre en la mayoría de los casos de micosis fungoide. El tratamiento es difícil ya que se trata de una enfermedad crónica que suele recidivar al suspenderlo. Se han utilizado corticosteroides, azatioprina, ciclosporina, PUVA y rayos UVB con resultados parciales. Aunque se ha comunicado la aparición de linfomas y otras neoplasias en el transcurso de la evolución de estos pacientes, la posible malignización del proceso sigue sujeta a controversia.
Incidencia
Resulta difícil de conocer ya que muchos casos aparecen recogidos dentro del concepto más amplio de DAC. Respecto a esta última, los datos más exactos proceden de una región escocesa (Tayside) donde la frecuencia de DAC es de 1/6.000 habitantes. La DAC representa entre un 11 y un 17% del total de fotorreacciones y su distribución es mundial. Aunque la DAC sólo presenta un discreto predominio en el sexo masculino, el RA es una entidad casi exclusiva de hombres ancianos. La explicación de este hecho no está del todo aclarada, como discutiremos posteriormente. Por último, reseñar que la DAC puede aparecer en pacientes con fototipos V y VI.
Fisiopatología
Se considera prácticamente aceptado que el RA es la fase tardía de una DAC, hecho constatado por la evolución clínica de los pacientes y por la progresión de sus cambios histológicos, demostrado mediante la realización de biopsias seriadas a un grupo de pacientes con DAC.
A su vez, la DAC parece ser consecuencia de reacciones fotoalérgicas, pero a diferencia de éstas las lesiones de una DAC son ya persistentes. Varios fotoalergenos han sido implicados como agentes desencadenantes: resinas oleosas de plantas compuestas, caucho, dicromato potásico o fragancias. También ciertos alergenos de contacto sin fotosensibilidad han sido considerados como posibles factores etiológicos. Por otro lado, los pacientes con DAC poseen una mayor susceptibilidad a la luz como demuestra la disminución de su dosis eritema mínima (MED) frente a determinadas longitudes de onda.
Esta susceptibilidad es tan acusada que algunos pacientes empeoran al exponerse a la luz de los tubos fluorescentes o al resplandor de la pantalla del televisor. Queda por aclarar el mecanismo íntimo por el cual se produce la transformación de una reacción fotoalérgica en una DAC y de ésta en un RA. Como hipótesis de la primera transformación se ha esgrimido que determinados alergenos actúan como haptenos y se unen a proteínas endógenas mediante una unión covalente para la cual se requiere la participación de la luz UV.
Los cambios inducidos en estas proteínas permiten que posteriormente no sea necesaria la presencia del hapteno y baste la acción de la radiación UV para que esa proteína endógena modificada se comporte como antígeno. En esta línea de investigación, Kochevar y cols. han probado in vitro la capacidad de fotooxidación de la histidina (sustancia comprendida en muchas plantas compuestas), transformando la albúmina en un antígeno.
Otra hipótesis se refiere a la hipersensibilidad celular de los fibroblastos frente a la radiación UV. El cultivo de fibroblastos procedentes de pacientes con RA irradiados con luz UVA o tratados con peróxido de hidrógeno demuestra una hipersensibilidad al estrés oxidativo, lo cual se traduce en daño citopático.
El predominio de RA en hombres ancianos se ha atribuido a la disminución de la función barrera de la piel envejecida, lo cual favorece la aparición de reacciones alérgicas de contacto. También podría influir el uso por parte de estos pacientes de lociones para después del afeitado que contienen muskambrette.
Clínica
Con frecuencia existen antecedentes de fotoexposición intensa en los años previos e incluso de fotosensibilidad anormal. El cuadro comienza con lesiones eccematosas en zonas fotoexpuestas (cara, escote y dorso de antebrazos y manos). Posteriormente se forman placas infiltradas y liquenificadas que se extienden a zonas cubiertas, pudiendo llegar a desarrollar una eritrodermia (1, 4,5, 7, 21, 22).
Con frecuencia el rostro adopta un aspecto leonino con marcado engrosamiento de la piel y surcado por profundas arrugas. Las exacerbaciones están en relación con la exposición a la luz, pero no siguen un ritmo estacional. Casi siempre hay prurito de difícil control. Puede haber adenopatías generalizadas. En ocasiones se observa alopecia difusa secundaria al rascado vigoroso.
Histopatología
Los hallazgos histopatológicos dependen del momento en el que realicemos la biopsia: — En las fases precoces de una DAC se observa unadermatitis eccematosa: espongiosis, acantosis, paraqueratosis focal e infiltrados linfocitarios perivasculares en dermis papilar.
— En las fases más avanzadas se observa un patrón más parecido al de la micosis fungoide: infiltrado linfocitario en banda en la dermis superficial y a veces en la media. Los linfocitos pueden ser normales o tener núcleos convolutos y hay epidermotropismo a veces remedando microabcesos de Pautrier. Acompañando a los linfocitos dérmicos con frecuenciapueden verse eosinófilos, histiocitos, células plasmáticas, células gigantes y fibroblastos estrellados y multinucleados. En la dermis papilar suele ser evidente la presencia de bandas de colágeno perpendiculares a la superficie. Pueden persistir algunas de las alteraciones epidérmicas descritas en la fase anterior.
Otras técnicas
Inmunohistoquímica
El predominio de linfocitos T supresores en el RA frente al predominio de linfocitos T colaboradores en la micosis fungoide ha sido esgrimido por varios autores como un importante criterio diferencial entre ambas entidades. Otros autores han hallado datos en contra de este supuesto. El predominio de linfocitos T supresores en piel se ha observado también en otras entidades clínicas como enfermedad injerto contra huésped, liquen plano, eritema multiforme, pitiriasis liquenoide y estadios avanzados de erupción solar polimorfa. No se ha encontrado explicación para este predominio, pero se ha especulado sobre si la radiación UV puede inducir la presencia de estas células.
La no clonalidad de los linfocitos del RA puesta de manifiesto en diversos estudios habla a favor de la benignidad del proceso, a diferencia de la MF en la que, al menos en el estadio tumoral, hay clonalidad de los linfocitos dérmicos. En cambio otros autores han encontrado una alta frecuencia de aneuploidia en los linfocitos dérmicos de pacientes con DAC, indicando su similitud con los de la MF.
El índice de contorno nuclear de los linfocitos sanguíneos Es útil en el diagnóstico diferencial entre reticuloide actínico eritrodérmico y síndrome de Sézary. Se define como perímetro nuclear dividido por la raíz cuadrada del área nuclear. Se estudian tres parámetros diferentes: ICN principal, porcentaje de células con ICN superior a 6,5 y mayor ICN. Únicamente se han encontrado diferencias significativas respecto a los dos últimos parámetros y no respecto al primero. En pacientes con RA eritrodérmico los linfocitos supresores predominan sobre los colaboradores también en la sangre periférica, pudiendo llegar a invertirse el cociente CD-4/CD-8. Además se encuentran células de Sézary en sangre periférica en una proporción superior al 10% del total de linfocitos. Ambos hallazgos se consideran muy característicos del RA.
Fotobiología
Los pacientes con RA tienen una MED disminuida, tanto para UVA como para UVB, y en ocasiones también para luz visible. Además de realizar una MED a todos los pacientes con sospecha de RA debemos completar el estudio realizando pruebas epicutáneas y fotoparche. Ya comentábamos en el apartado de etiopatogenia cuáles eran los fotoalergenos más frecuentemente implicados y la importancia de su detección.
Diagnóstico
Se basa en criterios clínicos, fotobiológicos e histopatológicos. En 1991, Toonstra propuso que el diagnóstico de RA debe hacerse sólo si cumple estos tres criterios: — Pápulas o placas persistentes en piel fotoexpuesta, a veces con extensión a áreas cubiertas o infiltración eritrodérmica generalizada. — Fotosensibilidad a un amplio espectro de radiación, incluyendo UVB, UVA y, a veces, luz visible. — Infiltrado linfocitario T dérmico con presencia de linfocitos atípicos. Cuando no se cumplen uno o dos de estos criterios es preferible, según dicho autor, utilizar el término DAC. El diagnóstico diferencial debe hacerse tanto con MF como con otras dermatosis actínicas
Tratamiento
Como primera medida los pacientes con RA deben evitar los dos grandes factores desencadenantes de su proceso: la luz y los fotoalergenos. Durante los brotes estas medidas serán más estrictas, requiriendo en ocasiones el aislamiento en una habitación semioscura. Las pantallas solares son útiles, pero no debemos olvidar su posible papel como fotosensibilizante y debemos vigilar si se produce un empeoramiento coincidiendo con su utilización. Aunque el RA sigue generalmente un curso crónico, se han ensayado diversos tratamientos con los cuales se ha logrado cierta mejoría.
Los corticosteroides tópicos u orales, dependiendo del grado de afectación, se han utilizado con mucha frecuencia en esta enfermedad tanto de forma aislada como combinados con algunas de las alternativas que describiremos a continuación. La respuesta a cloroquina y betacarotenos es variable y generalmente no se utilizan en monoterapia. La azatioprina a dosis de entre 100 y 200 mg/día ha demostrado ser eficaz, pero la aparición de graves efectos secundarios limita su uso (13, 40). En ocasiones se utiliza como ahorrador de corticosteroides.
La ciclosporina (3-5 mg/kg/día) es otro agente útil capaz de inducir mejoría relativamente rápida, pero las lesiones recidivan al suspender el tratamiento. Hasta ahora las publicaciones se refieren a casos aislados.
Los tratamientos con radiación ultravioleta pretenden aumentar la tolerancia a la luz que en estos pacientes está disminuida. Se han conseguido buenos resultados, pero el problema es la incomodidad del tratamiento ya que una vez alcanzada la mejoría clínica requiere sesiones de mantenimiento para evitar la recidiva. Dentro de esta modalidad terapéutica se distinguen dos variantes: psoralenos más radiación UVA (PWA) o radiación UVB. Respecto a esta última destaca la serie de Toonstra con 15 pacientes tratados, en 13 de los cuales se observó una mejoría franca. Comienzan irradiando toda la superficie corporal con 1/10 de la MED predeterminada, aumentando progresivamente la dosis y espaciando las sesiones. Respecto al PUVA son varios los autores que preconizan su utilización. Se han utilizado también tratamientos con nicotinamida, interferón alfa y mostaza nitrogenada tópica, aunque se dispone de pocos casos para evaluar su utilidad.
Evolución
Aunque se han descrito casos de resolución espontánea, el curso del RA suele ser crónico. Dado que encuadramos esta entidad dentro de los pseudolinfomas, nos encontramos con el problema ya comentado en la introducción de dilucidar si el RA es o no una enfermedad premaligna o, dicho de otro modo, si su evolución natural es hacia una neoplasia. Se han descrito casos aislados de aparición de linfomas y otros tumores en pacientes con RA.
Algunos de ellos se han interpretado como un posible efecto secundario de la medicación inmunosupresora: pseudolinfoma mixto (10% de linfocitos B, 90% de linfocitos T) y linfoma de células T tras tratamiento con ciclosporina, sarcoma de Kaposi tras tratamiento con ciclosporina, linfoma T no micosis fungoide tras tratamiento con PUVA, etc., por lo que se discute el uso de dichas terapéuticas a pesar de su eficacia y, caso de emplearlas, es importante el control estricto de los pacientes.
En otras ocasiones se han descrito tumores no atribuibles al tratamiento, tanto de estirpe linfoide como no linfoide: sarcoma ganglionar generalizado, carcinomas espinocelulares y queratoacantomas, enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. En 1994, Bilsland y cols. publicaron una serie de 231 pacientes con dermatitis por fotosensibilidad/reticuloide actínico estudiados entre 1971 y 1991. En 38 pacientes encontraron neoplasias malignas diversas (digestivas, respiratorias, etc.), de las cuales sólo seis correspondían a linfomas. De estos seis, sólo uno era un verdadero linfoma (linfoma B de alto grado). El resto eran pseudolinfomas o neoplasias de otro origen mal diagnosticadas. Los autores concluyen que el riesgo de desarrollar linfomas u otro tipo de neoplasias no difiere del de la población general.
Fuentes
- Ive FA, Magnus IA, Warin RP, y cols. «Actinic reticuloid»: a chronic dermatosis associated with severe photosensitivity and the histological resemblance to lymphoma. Br J Dermatol 1969;81:469-85.
- Wilkinson DS. Photodermatitis due to tetrachlorsalicylanilide. Br J Dermatol 1961;73:213-9.
- Ramsay CA, Kobza Black A. Photosensitive eczema. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1973;59:152-8.
- Frain-Bell W, Lakshmipathi T, Rogers J, y cols. The syndrome of chronic photosensitive dermatitis and actinic reticuloid. Br J Dermatol 1974;91:617-34.
- Hawk JLM, Magnus IA. Chronic actinic dermatitis; an idiopathic syndrome including actinic reticuloid and photosensitive eczema. Br J Dermatol 1979;10 (Supl 17):24.
- Norris PG, Hawk JLM. Chronic actinic dermatitis: a unifying concept. Arch Dermatol 1990;126:376-8.
- Ferguson J. Photosensitivity dermatitis and actinic reticuloid syndrome (chronic actinic dermatitis). J Am Acad Dermatol 1993;21:240-9.
- Foatides J, Soter NA, Lim HW. Results of evaluation of 203 patients for photosensitivity in a 7.3 year period. J Am Acad Dermatol 1995;33:597-602
