Craneoestenosis
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Craneoestenosis. (Del griego sinóstosis = cierre). Se define como el cierre prematuro de una, varias o todas las suturas y, su resultado, craneoestenosis (del griego estenosis = estrechez), comportan siempre, alteraciones en el volumen o en la morfología del cráneo y la cara y, solo en algunas ocasiones, alteraciones clínicas y de la función cerebral.
Sumario
Historia
La cirugía de cráneo data de la prehistoria, tanto en el continente americano como en el euro-asiático-africano. Los cráneos trepanados de Europa, principalmente en el sur y en América, sobre todo en Perú, son evidencia de esta actividad. En México tenemos cráneos trepanados por los zapotecas y los aztecas. En cuanto a la cara, son conocidas las técnicas Sutra para la reconstrucción de la nariz en India.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la craneoestenosis es normalizar la hipertensión intracraneal y prevenir las complicaciones graves que esta puede provocar, como son: los trastornos graves de la visión, el retraso mental, etc. Como tarea secundaria se considera la cosmética, cuando la craneoestenosis se debe a la osificación de una sola sutura, esto provoca una deformación desagradable de la cabeza sin manifestaciones de hipertensión intracraneal.
Indicaciones
La existencia de hipertensión intracraneal, exoftalmia de evolución progresiva o la atrofia de los nervios ópticos, son indicaciones precisas para el tratamiento quirúrgico. La conducta quirúrgica depende del estado de la visión y el desarrollo intelectual del niño.
El papiledema incipiente, la disminución de la visión y las manifestaciones de un retraso mental son las indicaciones más comunes del tratamiento quirúrgico. Por último, éste puede ser también indicado cuando hay una enfermedad evidente del cráneo, a causa de la oscilación temprana de algunas suturas, lo que permite suponer que en el futuro alterará el desarrollo del cráneo.
Cuando existe un retraso mental marcado hay pérdida completa de la visión y la cefalea desaparece, no es necesario aplicar el tratamiento quirúrgico, porque estos datos indican una evolución avanzada y estable de la enfermedad.
Técnica quirúrgica
Son conocidas muchas operaciones para el tratamiento de la craneoestenosis con hipertensión intracraneal o deformidad del cráneo, pero la más utilizada es la craniectomía lineal de a,5 a 2 cm. de ancho, o en otras direcciones.
Sutura sagital artificial
El paciente se coloca en la mesa operatoria o quirófano en posición lateral, con la cabeza un poco elevada. La incisión de partes blandas epicraneanas se hace exactamente en la línea media, empezando en la región frontal en la línea de inserción del pelo y que alcance 3–4 cm. por detrás de la sutura lamdoidea.
La piel, tejido subcutáneo y la aponeurosis epicraneal se separan lateralmente hasta 3 ó 5 cm. de la línea media. El periostio se decola en esta área y se marca una línea recta de 2 cm. Lateral y paralelamente a la línea media desde la sutura coronal hasta la sutura lamdoidea.
Sobre el trayecto de esta línea se practican 3 ó 4 agujeros de trépano y el hueco entre ellos se reseca mediante una pinza de gubia hasta obtener una craniectomía lineal de 1,5–2 cm. de anchura. Es importante que las craniectomías lineales sobrepasen por delante la sutura coronal y por detrás la sutura lamdoidea de 1 a 2 cm. y que penetren en el hueso frontal y en el hueso occipital. Al final se suturan los tejidos blandos epicraneanos.
Sutura coronal artificial
La incisión cutánea se hace transversal e inmediatamente por detrás de la línea de inserción del pelo, paralela a la sutura coronal para reunir ambas regiones temporales. La piel, tejido subcutáneo y la aponeurosis epicraneal se separan a una distancia de 3 a 4 cm. Se reseca el periostio en toda la extensión de la zona expuesta y se realiza una craniectomía lineal transversal, cuyos dos extremos quedan en las regiones temporales y se ensanchan por debajo del músculo temporal en forma circular, con un diámetro de 3 a 4 cm.
Cuando existe un síndrome de hipertensión intracraneal, se hacen trepanaciones lineales de forma distinta, de acuerdo con los métodos de los diferentes autores, al ofrecer al cráneo la posibilidad de aumentar sus dimensiones en distintas direcciones.
Al final de la operación se hacen craniectomías descompresivas en las dos regiones temporales. Cuando la operación se practica en dos tiempos operatorios, se hace lo mismo unos días más tarde en el otro lado. Para evitar la deformación del cráneo o el hundimiento de algunos fragmentos, se practica un vendaje de yeso muy fino durante un mes.
Descompresión de las órbitas
Cuando la craneoestenosis está asociada a estrechamiento de la hendidura esfenoidal, a la hendidura esfenomaxilar y la deformidad de los techos de las órbitas, la cavidad orbitaria disminuye su volumen, lo que provoca exoftalmia, da un aspecto muy desagradable a la cara y dificulta la oclusión palpebral, lo que puede provocar queratoconjuntivitis. En tales casos está indicado realizar descomprensión de las cavidades orbitarias. Ella se realiza habitualmente al mismo tiempo que se hace la sutura coronal artificial.
Se practica una craneotomía frontotemporal, el borde interno de la cual alcanza la línea media y el borde inferior debe estar situado lo más bajo posible. El borde posterior de dicha craneotomía corresponde al trayecto de la sutura coronal la cual se ensancha hasta 1,5 a 2 cm, y sus bordes se pueden cubrir con polietileno. El lóbulo frontal se separa hacia arriba al despegar la duramadre del techo orbitario, y continuamos la separación hacia adentro, acercándonos a la lámina cribosa, hacia atrás, hasta liberar el ala menor, después se practica un agujero de trépano que se ensancha con la gubia hasta quitar todo el techo de la órbita junto con el ala menor del esfenoides, con lo que queda abierta la hendidura esfenoidal.
Lateralmente, al separar el músculo temporal, se quita la pared lateral de la órbita, y se conserva el reborde orbitario. Se abre el periostio orbitario y el tejido grasoso periorbitario sale a tensión. Cuando existen datos de marcada hipertensión intracraneal y se supone que la tensión de la duramadre es mayor que en las órbitas, es aconsejable realizar, en un tiempo operatorio previo, las suturas artificiales, y cuando las evidencias de hipertensión intracranealas disminuyen, se puede realizar la descomprensión en las órbitas.
En los pacientes con estrechamiento del conducto óptico que provoca trastornos visuales y atrofia óptica, está indicada una descompresión de los nervios. Técnicamente esto se hace mediante una craneotomía en la región frontal y abertura del techo orbitario en su parte posterior. Desde la misma abertura se reseca la pared del conducto óptico con una pinza de gubia muy fina o un trépano eléctrico fino hasta liberar bien todo el nervio. Si no es posible realizar esta manipulación por vía extradural, se termina por vía subdural.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes durante la operación, son las hemorragias del hueso o la lesión de la duramadre, la cual, en muchos casos, está adherida a la cara interna de la bóveda; que por otro lado, es irregular por la presencia de las impresiones digitiformes. En el período postoperatorio se puede formar un hematoma por debajo de las partes blandas epicraneanas y su evacuación se exige al día siguiente de la operación.
Fuentes
- Liubomir Karaguiosov. Técnica neuroquirúrgica. (Segunda Edición). Pág. 136. Editorial Científico-Técnica. La Habana. Cuba. 1977.
- Información sobre Craneostenosis. Consultado: 11 de marzo de 2013. Disponible en: www.wikineurocirugia.com
- Información sobre Craneostenosis. Consultado: 11 de marzo de 2013. Disponible en: www.scielo.org.mx
