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Infección urinaria y embarazo

Infección urinaria y embarazo
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Concepto:La infección urinaria es un proceso resultado de la invasión y el desarrollo de bacterias en el tracto urinario que puede traer consigo complicaciones maternas y fetales.

Infección urinaria y embarazo. Se considera una de las afecciones más frecuentes asociada con el embarazo, de ahí la necesidad de conocerla y atenderla oportuna y correctamente, por la importancia que tiene en el desarrollo y terminación del Embarazo, así como en el Puerperio. Definiremos como infección urinaria alta aquélla que se localiza al nivel del parénquima renal, sistema pielocalicial y uréter, y como infección urinaria baja las que se presentan en el nivel de la porción inferior del uréter, Vejiga y Uretra. La bacteriuria asintomática es un proceso infeccioso que tiene una incidencia de 2 a 7 %, pero como su nombre señala está desprovista de síntomas, y puede estar asociada con otras entidades del Embarazo; debe ser tratada por la posibilidad de desarrollarse posteriormente el cuadro clínico.

Fisiopatología

Debemos considerar 3 factores: germen, foco y local.

Germen. El más frecuente es Escherichia coli, pues entre 80 y 90 % de las pacientes con anomalías anatómicas demostrables del sistema urinario tiene este microorganismo. Lo siguen en frecuencia Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomonas. Los estafilococos pueden causar también la infección, especialmente en las embarazadas diabéticas. Como se observa existe un predominio de gérmenes gramnegativos.

Local. Debemos diferenciar aquí 2 aspectos: gravídico y urológico. El aspecto gravídico se analiza como un factor local, porque el Embarazo produce disminución de las defensas orgánicas por reducción de gammaglobulina, lo que es favorecido, a su vez, por alteraciones hormonales y fenómenos compresivos. El aumento de progesterona produce la disminución del peristaltismo y la dilatación del uréter; ello favorece la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo lo anterior se agregan los fenómenos compresivos en la segunda mitad de la gestación. El aspecto urológico está relacionado con la disminución del flujo sanguíneo renal por Isquemia renal, Diabetes, nefropatías u otras y obstrucción tubular renal.

Foco. Localizado en algún lugar del organismo, puede afectar el sistema urinario a través de la vía hemática, linfática, ascendente o por contigüidad. Por vía hemática, las Bacterias pueden llegar al parénquima renal, procedentes de algún foco séptico localizado en cualquier lugar del organismo, por ejemplo, amigdalitis, dermatitis u osteomielitis. Es poco probable que la infección llegue al riñón por la vía linfática. Si lo hace, es desde el intestino a los ganglios periaórticos, la cisterna de Pecquet y el conducto torácico y, a partir de allí, por una segunda fase linfática retrógrada, desde los ganglios periaórticos hasta el riñón.

Cuadro Clínico

La infección urinaria que coincide con la gestación o aparece en la evolución de ella, puede presentar formas agudas y crónicas. Además, pueden estar precedidas por bacteriuria asintomática al principio de la gestación.

Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se caracteriza por la presencia de fiebre, escalofríos, vómitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria, oliguria, orinas turbias con presencia de hematíes en algunos casos, así como también polaquiuria y dolor en la uretra. Al practicar el examen físico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos. Forma o fase crónica. Puede ser asintomática o referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones, hallazgos de hipertensión, albuminuria persistente y piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.

Debemos considerar 5 formas clínicas:

1. Anemizante: asociada con infección urinaria crónica.

2. Emetizante: puede confundirse con la hiperemesis gravídica al principio de la gestación.

3. Gravidotóxica: acompañada de deshidratación e ictericia.

4. Hipertensiva: asociada con infección urinaria crónica.

5. Neurológica: asociada con shock.

Diagnóstico

El diagnóstico positivo de la infección urinaria se determina a partir de los datos clínicos antes expresados y, además, por exámenes complementarios, como señalamos a continuación. El examen de la orina tiene un gran valor diagnóstico. Cuando encontramos la presencia de piocitos, leucocitos por encima de 10 a 12 por campo, bacterias y cilindros leucocitarios, se confirma la existencia de la infección. El urocultivo permite detectar la existencia de más de 100 000 colonias de gérmenes/mL de orina fresca, lo cual ratifica la infección. El antibioticograma nos demuestra la sensibilidad del germen en cuestión. Para ello se recoge la primera orina de la mañana en un recipiente estéril, previo aseo vulvar de la paciente, y se elimina el primer chorro; debe tomarse de modo seriado hasta obtener 2 ó 3 muestras en días continuos o alternos. El conteo de Addis tiene un valor pronóstico. Se consideran cifras normales de hematíes de 0 a 1 000 000. El hemograma con conteo diferencial define si hay anemia o leucocitosis y, en ocasiones, desviación a la izquierda. El estudio radiográfico no se hace durante la gestación. Excepcionalmente, después de las 30 semanas de Embarazo se pueden buscar cambios pielocaliciales y posibles malformaciones congénitas. Por ultrasonografía pueden identificarse también cambios pielocaliciales.

Diagnóstico diferencial. Se hará con las afecciones siguientes:

1. Hiperemesis gravídica.

2. Apendicitis aguda.

3. Colecistitis aguda.

4. Nefritis intersticial.

5. Papilitis necrosante.

6. Aborto séptico.

7. Embarazo ectópico.

8 Inflamación pélvica aguda.

9. Crisis de anemia por hematíes falciformes (sicklemia).

Tratamiento

Uno de los aspectos principales que se deben tener en cuenta en la atención de las pacientes que presentan infección urinaria en el Embarazo es la decisión del ingreso para aplicar un tratamiento controlado. Partimos del criterio de que la mortalidad perinatal es mayor en los casos de infección urinaria, así como la incidencia de partos pretérmino, que constituyen hasta 24 %; además está presente la posibilidad de que se presenten malformaciones congénitas al principio de la gestación, cuando no se trata adecuadamente esta entidad.

Por ello deben ser ingresadas las pacientes en los casos siguientes:

1. En fase aguda y síntomas persistentes a pesar del tratamiento.

2. Con sepsis urinaria a repetición.

3. Con alto riesgo de infección urinaria.

El tratamiento integral de la infección urinaria durante el embarazo debe contemplar tres aspectos: profiláctico, médico y quirúrgico.

Tratamiento profiláctico. Deben tomarse las medidas siguientes:

1. Erradicar focos sépticos.

2. Evitar la constipación.

3. Insistir en la adecuada ingestión de líquidos.

4. Evitar o tratar la Anemia, según el caso.

5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre hasta terminar completamente la micción.

Tratamiento médico. Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

1. La aplicación de medidas generales como la hidratación, el uso de los analgésicos y antipiréticos, e indicar el reposo.

2. En los casos que no son muy agudos, no se debe administrar Antibióticos hasta tener el resultado de los urocultivos.

3. No limitar la ingestión de líquidos con el objetivo de mantener una diuresis de 1 000 mL al día por lo menos.

4. Se administra un antibiótico de acuerdo con el antibioticograma y debe tenerse en cuenta para su elección que:

a) No sea tóxico al riñón.

b) Se difunda en el parénquima renal.

c) Se excrete por el riñón.

d) Mantenga niveles elevados en la Sangre y orina.

5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para el urocultivo, puede no esperarse el resultado del antibioticograma para administrar antibiótico. Esto se puede mantener o cambiar de acuerdo con el resultado clínico y del antibioticograma. Se administrará indistintamente cloranfenicol de 1 a 2 g/día, kanamicina 1 g/día, amikacina 500 mg/día, durante 7 a 10 días. Las sulfas no deben ser administradas después de las 36 semanas, por la posibilidad de producir alteraciones en el Metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia la hiperbilirrubinemia.

6. Después del ciclo terapéutico con Antibióticos se utilizan quimioterapéuticos: nitrofurantoína, 1 tableta cada 4 ó 6 horas, durante 10 días (400 a 600 mg/día); sulfisoxasol 3 ó 4 g/día durante 2 semanas, o mandelamina, 3 ó 4 g/día, durante 2 a 4 semanas.

7. Finalmente, deben realizarse urocultivos seriados, incluso después del parto.

Tratamiento quirúrgico. Se efectúa después del parto y está encaminado a eliminar las anomalías del tracto urinario que sean detectadas por los estudios radiográficos.

Seguimiento

Es necesario plantear el seguimiento posparto, teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de las mujeres que han padecido una infección urinaria durante la gestación, pueden desarrollar en el puerperio una nueva fase de agudización de esta enfermedad. Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento médico después del parto con quimioterapéuticos; además, deben repetirse los urocultivos mensualmente hasta tener 3 exámenes negativos, así como también el conteo de Addis. En aquellas pacientes que han tenido infección urinaria a repetición, antecedentes de infección urinaria crónica, o en los casos que hayan sido muy rebeldes al tratamiento, debe realizarse también un urograma descendente 6 semanas después del parto.

Véase También

Fuente

  • Tomado de O. Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984.
  • Servicios de Salud Reproductiva, Obstetricia y Ginecología, libros de texto I.Rigol Ricardo, Orlando.