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Tumores del estómago

Tumores del estómago
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Los tumores del estómago pueden ser benignos o malignos. Ambos tumores, benignos y malignos, según su origen, pueden ser epiteliales o mesenquimatosos: los epiteliales se originan en la mucosa gástrica y los mesenquimatosos, también denominados parenquimatosos se desarrollan a expensas de los distintos elementos del parénquima del órgano.

Tumores benignos

  • Epiteliales. Los tumores benignos epiteliales son los adenomas o pólipos que se originan en los elementos glandulares de la mucosa gástrica.
  • Mesenquimatosos o parenquimatosos. Entre los tumores benignos mesenquimatosos o parenquimatosos se encuentran:
  • Los que se desarrollan en las fibras musculares lisas: leiomiomas, miomas y fibromiomas.
  • Los que se desarrollan a expensas del tejido nervioso: neurilemomas o shwanomas (originados en la vaina de los nervios) y los neurofibromas (que pueden formar parte de la neurofibromatosis de Recklinghausen).
  • Se desarrollan a partir de los elementos vasculares: hemangiomas, hemangiopericitomas, angiomas cavernosos y linfangioma.
  • El páncreas heterotópico, anomalía congénita que consiste en la implantación de tejido pancreático en el estómago.

Frecuencia

Los tumores benignos son mucho menos frecuentes que los malignos; se estima que constituyen 7 % de todos los tumores que asientan en el estómago. De estos tumores benignos, 40 % son adenomas o pólipos; 40 % tumores de la fibra muscular lisa (sobre todo el leiomioma, al que corresponde más de 90 % de estos) 20 % restante están comprendidos los otros tumores antes mencionados, los que son todos muy poco frecuentes, más bien raros, ninguno de los cuales llega individualmente a 5 %. Por este motivo, de la mucho mayor frecuencia de los adenomas y del leiomioma, solo de ellos se estudiará individualmente, al final de este acápite, en el que se expondrá primero las características generales de todos los tumores benignos del estómago; porque son los dos (los adenomas y el leiomioma) los que interesan fundamentalmente al médico general, ya que los otros tumores constituyen más bien hallazgos anatomopatológicos.

Etiología

Aunque se elaboraron algunas teorías para tratar de explicar el origen de los tumores benignos del estómago, estas, hasta el momento no han sido concluyentes.

Entre estas teorías pueden mencionarse la de Ewing, quien opinó que pueden originarse como anomalías de la estructura o producirse por una hipersusceptibilidad inherente al tejido y que los factores mecánicos y flogísticos influyen probablemente sobre el desarrollo de estos tumores. Por otra parte, otros autores como Faber, Konjetzny y Shindler, señalaron que la gastritis atrófica crónica guarda una estrecha relación causal con el pólipo adenomatoso benigno, el que puede injertarse en ella.

Cuadro clínico

Los tumores benignos del estómago tienen como características comunes, el que aparecen habitualmente en la edad adulta; que se encuentran sobre todo en el antro y cuerpo gástrico, con menos frecuencia en el fundus y rara vez en la región del cardias o del píloro; y que no presentan en general, un cuadro clínico específico o definido. Sus síntomas y signos van a depender de su tamaño, localización, crecimiento intragástrico o extragástrico, tendencia a la ulceración y a la hemorragia.

Los tumores de crecimiento intragástrico cuando son pequeños y situados lejos de los esfínteres, gastroesofágico y pilórico, son en su gran mayoría asintomáticos, aunque en algunos casos pueden presentarse molestias pigástricas leves.

Los localizados cerca de estos esfínteres o dentro de ellos, pueden ocasionar: los situados en la unión ardioesofágica, síntomas esofágicos, entre ellos la disfagia; y los implantados cerca del píloro, síntomas pseudoulcerosos o manifestaciones de obstrucción pilórica, sobre todo si son pediculados. En el caso de tumores de crecimiento intragástrico ya de volumen considerable situados en el cuerpo gástrico, pueden presentarse molestias dolorosas después de la ingestión de alimentos.

Todos los tumores de crecimiento intragástrico, sobre todo el leiomioma, tienen tendencia a ulcerarse hacia la mucosa del estómago, lo que puede ocasionar pérdida oculta de sangre y la consiguiente anemia hipocrómica ferripriva; o hemorragias macroscópicas en forma de melena y/o hematemesis.

La hemorragia, el SDA, constituyen el elemento clínico de mayor importancia para el diagnóstico de los tumores benignos del estómago.

Los tumores de crecimiento extragástrico hacen una evolución asintomática hasta que no alcanzan un gran tamaño, en cuyo caso puede aparecer dolor de mayor o menor intensidad en epigastrio y sensación de pesantez a ese nivel. A veces, en el caso de estos tumores parenquimatosos de gran tamaño, pueden ser palpados en la región del epigastrio, pero esto es poco frecuente.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de los tumores benignos del estómago es prácticamente imposible, dada su escasa frecuencia y su pobre sintomatología. En el único caso en que podría plantearse este diagnóstico, basado solo en la clínica, sería el de un paciente con hemorragia digestiva alta manifiesta, que no presentara sintomatología digestiva alguna y tuviera un buen estado nutricional. El diagnóstico de estos tumores se basa exclusivamente en los exámenes radiológicos y endoscópicos. Estos exámenes complementarios pueden ser indicados por el médico a pacientes con alguna sintomatología vaga pero persistente, relacionada con las porciones superiores del aparato digestivo, tales como, molestias dolorosas en epigastrio y trastornos dispépticos; o a pacientes con anemia o hemorragia digestiva alta manifiesta, habitualmente con la intención de diagnosticar o descartar las 2 afecciones más frecuentes de este sector del aparato digestivo, la úlcera péptica gastroduodenal y el cáncer gástrico, y al efectuar estos estudios es que se llega al diagnóstico de tumor benigno del estómago.

Tratamiento

El tratamiento indicado en todos los tumores benignos del estómago es el quirúrgico. Estos deben ser operados para eliminar las molestias presentes o futuras que puede causar el tumor por si mismo, así como para evitar sus posibles complicaciones y eventual degeneración maligna.

La operación convencional consiste en la extirpación del tumor con el segmento de pared gástrica en el que está implantado, y es recomendable que la resección incluya 2 ó 3 cm de tejido sano a su alrededor. Cuando se trate de tumores múltiples que ocupen un área extensa de la mucosa, debe practicarse una resección gástrica segmentaria que los incluya a todos.

En el caso de los pólipos o adenomas, estos pueden ser extirpados hoy día mediante cirugía endoscópica intraluminal, sobre todo los pediculados, sin necesidad de practicar una intervención quirúrgica convencional. En todos los casos debe efectuarse el estudio histológico del tumor extirpado, que es en definitiva el único que puede confirmar su naturaleza benigna.

Tumores malignos

  • Epiteliales. Los tumores malignos epiteliales, que se originan en la mucosa gástrica, son el carcinoma o adenocarcinoma (estas son dos denominaciones distintas dadas a un mismo tipo histológico de tumor), el linfoma y el tumor carcinoide.
Endoscopía digestiva alta: Tumor gástrico solevantado que respeta la mucosa.
  • Mesenquimatosos o parenquimatosos. Entre estos tumores malignos, que se desarrollan a expensas de los distintos elementos del parénquima del estómago se encuentran:

1. Los que se originan en los elementos musculares: leiomiosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma.

2. Los que se originan en el tejido graso: liposarcoma.

3. Los que se originan en los elementos vasculares: angiosarcoma.

Frecuencia

Los tumores malignos del estómago son mucho más frecuentes que los benignos; de cada 100 tumores gástricos diagnosticados, 93 son malignos y 7 benignos. De los tumores malignos el más frecuente es el carcinoma o adenocarcinoma que constituye aproximadamente 95 % de todos los cánceres del estómago, seguido del linfoma, cuya frecuencia fluctúa según distintas estadísticas entre 2 y 5 %. Como se ve, la frecuencia de los otros tumores malignos del estómago, anteriormente, en su conjunto, es muy baja; y la individual de cada uno de ellos, ínfima; motivo por el que se considera que no es de interés tratar sobre ellos en un texto de este tipo, dirigido al médico general.

Los 2 tumores más frecuentes: el carcinoma y el linfoma; los que se describirá de conjunto, porque todos los aspectos a analizar son comunes para ambos tumores. Solo se diferencian notablemente en su pronóstico, aspectos que se tratará oportunamente.

Es necesario aclarar que el linfoma antes referido, es el linfoma gástrico primario, no la afectación gástrica secundaria, la enfermedad linfomatosa sistémica; y es oportuno dejar definido el concepto de este tipo de tumor: el linfoma gástrico primario es un tumor no hodgkiniano, que para ser catalogado como tal, debe reunir los criterios señalados por Dawson:

  • Lesión linfomatosa gástrica que afecta o no a los ganglios regionales de drenaje.
  • Ausencia de afectación ganglionar periférica y/o mediastínica.
  • Ausencia de afectación hepática y/o esplénica, salvo extensión por contigüidad.
  • Recuento normal de la serie blanca en sangre periférica.

Hay que señalar que esta enfermedad constituye un importante problema de salud en muchos países del mundo, precisamente por su alta frecuencia y por su pronóstico poco favorable. Entre los países con mayor incidencia o riesgo de padecer la enfermedad se señalan a Japón, Chile y Finlandia.

En Cuba, que es catalogada entre los países de bajo riesgo, hubo en 1998, según el Registro Nacional del Cáncer, una tasa de cáncer gástrico de 6,1 por 100 000 habitantes, con un total de 678 fallecimientos y ocupó esta enfermedad el 7mo. lugar entre las causas de muerte por tumores malignos en general.

Etiología

Se realizaron múltiples investigaciones sobre la posible etiología del cáncer del estómago, pero, aunque se sugirió su relación con algunos factores o agentes, no se determinó concluyentemente su agente o agentes causales; y en la actualidad su verdadera etiología es desconocida. Entre los factores a los que más valor se le ha dado por distintos investigadores, se encuentran los siguientes:

  • La herencia: se plantea que el cáncer del estómago podría ser hereditario, debido a que se ha observado en distintos miembros de una misma familia y en gemelos monocigóticos.
  • La dieta: se valora la posibilidad de que la dieta pueda influir en la aparición de esta enfermedad, por su alta incidencia en algunos países, como China, donde sus habitantes ingieren gran cantidad de semillas de sorgo, o Japón, que tiene la más alta incidencia de cáncer del estómago en el mundo, lo que se ha atribuido a la ingestión de comida caliente, el vino de arroz, el pescado crudo y gran cantidad de vegetales; que son costumbres alimentarías arraigadas entre sus pobladores.
  • El ambiente: es otro de los factores que se relaciona con esta afección, debido a que se ha observado una mayor frecuencia en el medio urbano que en el rural.
  • Afecciones precursoras del cáncer gástrico: hay algunas afecciones del estómago que son consideradas como precursoras del cáncer gástrico, por el hecho de que este suele presentarse más frecuentemente en personas portadoras de las mismas que en la población normal. Entre ellas se encuentran los pólipos o adenomas, principalmente el adenoma papilar o velloso; la gastritis atrófica, la gastritis hipertrófica gigante y la aclorhidria.

Por otra parte, varios estudios mostraron que el cáncer gástrico es más frecuente en personas del grupo sanguíneo A, pero en otros el resultado fue contradictorio.

Más recientemente se involucró a una bacteria como posible agente etiológico del cáncer del estómago, el Helicobacter pylori; pero aún no se demostró fehacientemente su papel al respecto.

Cuadro clínico

Los tumores malignos del estómago en sus estadios iniciales, pueden ser asintomáticos o presentar manifestaciones clínicas poco importantes y nada específicas, que a veces ni siquiera llaman la atención al propio enfermo. Por eso es muy poco frecuente el diagnóstico temprano de esta afección, y en la mayoría de los casos cuando este se establece, ya hace meses e incluso años que el tumor se viene desarrollando.

Diversos autores plantean en sus publicaciones sobre la naturaleza vaga e inespecífica de la sintomatología del cáncer gástrico en sus estadios iniciales y la duración de esta sintomatología por tiempo prolongado antes de que se logre hacer el diagnóstico de la entidad. Sin embargo, en los estadios avanzados de la enfermedad, el cuadro clínico es bastante típico y el diagnóstico se hace fácilmente. El cuadro clínico del cáncer gástrico en estadio avanzado puede resumirse, brevemente, así: paciente con molestias dolorosas en epigastrio que se agravan con la ingestión de alimentos; con astenia, anorexia, pérdida de peso y de fuerza o vigor, así como anemia y toma del estado general más o menos marcada. Si el tumor se localiza en las inmediaciones del cardias o del píloro, puede presentarse disfagia en el cardias y manifestaciones de síndrome pilórico en el píloro. Puede palparse una masa tumoral en epigastrio, que se desplaza con los movimientos respiratorios y detectarse la presencia de una adenopatía dura, en fosa clavicular izquierda, el llamado ganglio de Virchow. Otros elementos del cuadro clínico del cáncer de estómago en estadio avanzado son: la perforación libre en cavidad peritoneal, realmente poco frecuente; y la ascitis, que es un elemento tardío de su evolución. Cuando este cuadro clínico está presente se salvan ya pocas vidas, el paciente es casi siempre inoperable.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico. El tratamiento de los tumores malignos del estómago es eminentemente quirúrgico, ya que la extirpación de la lesión es el único método que ofrece alguna posibilidad de curar al enfermo. La resección debe ser amplia e incluir además del segmento donde se encuentra la lesión, sus vías de difusión linfática. El tipo de resección dependerá de la localización del tumor.

Tratamiento complementario. Como tratamiento adyuvante o de apoyo a la cirugía, con el propósito de tratar de lograr la curación definitiva del paciente con cáncer gástrico, o al menos frenar el avance de la enfermedad y prolongarle la vida el mayor tiempo posible, puede emplearse la quimioterapia (QT) o la radioterapia (RT), o una combinación de ambas.

Fuentes

  • Cirugía Tomo III. Drs Alejandro García Gutiérrez, Gilberto Pardo Gómez
  • Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 1, Febrero 2006; págs. 25-29