Síndrome de activación macrofágica
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Síndrome de activación macrofágica (SAM): Es una grave complicación de ciertas enfermedades reumáticas, especialmente la artritis idiopática juvenil sistémica (AIJS). El objetivo de este trabajo es describir las manifestaciones clínicas y bioquímicas de pacientes con AIJS que desarrollaron SAM, así como su respuesta a diferentes esquemas terapéuticos. es una complicación grave de la artritis idiopática juvenil con forma de comienzo sistémico (AIJ-S). Es un grupo de enfermedades que se caracteriza por tratarse de un síndrome inflamatorio agudo y grave, habitualmente infradiagnosticado. Las manifestaciones clínicas habituales son: fiebre, rash, organomegalias y alteraciones del sistema nervioso central. Analíticamente suele presentar: pancitopenia, hepatitis, coagulopatía, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia, e histológicamente la presencia de células hemofagocíticas (CH) en la biopsia de médula ósea (MO), bazo y/o ganglios linfáticos.
Cómo se presenta
Esta enfermedad es producida por la proliferación y activación de células T y macrófagos, produciendo una respuesta inflamatoria con hipersecreción de citoquinas como el interferón-gamma, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 (IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, IL-18 y factor estimulante de colonias de macrófagos. El SAM secundario es el resultado de una reacción inmunológica causada por una enfermedad autoinmune, infección, exposición a fármacos y neoplasias. El SAM secundario a enfermedades autoinmunes (AI) presenta ciertas características diferentes al resto, como una hiperferritinemia muy elevada, un descenso de la velocidad de sedimentación globular, una citopenia leve y una coagulopatía más acentuada al inicio. Esta puede ocurrir a cualquier edad, pero sobre todo al inicio de la artritis idiopática juvenil (AIJ) y en la enfermedad de Still del adulto (ESA), y durante la evolución del lupus eritematoso sistémico (LES). Se estima que ocurre en el 7% de las AIJ con una mortalidad entre el 10 al 20%
Síntomas
El síntoma más frecuente fue la fiebre (97%), seguido de exantema (49%), alteraciones neurológicas (41%) y digestivas (15%). El exantema fue descrito como fijo y generalizado en la mitad de los casos y con componente purpúrico el 42 % de las veces. Las manifestaciones neurológicas fueron alteración de la conciencia en 11 episodios y convulsiones en cuatro. Dos pacientes tuvieron hemorragia gingival; otro, melenas; otro, rectorragia, y dos, epistaxis. Un niño presentó hematuria macroscópica. Las alteraciones digestivas fueron vómitos en doce ocasiones y diarrea en siete. Se objetivó hepatomegalia en el 81 % de los episodios y esplenomegalia, en el 65 %. Se detectó derrame pleural en 4 casos, pericarditis en 2, ascitis en otros 2 y pancreatitis con desarrollo posterior de seudoquiste en uno.
Cuadro clínico
El cuadro clínico del Síndrome de activación macrofágica (SAM) comienza de forma aguda, con fiebre persistente, cambios del estado mental, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, facilidad para hematomas y sangrado de mucosas. Estos signos se asocian con una disminución de la cifra de plaquetas, leucocitos y hemoglobina. Las enzimas hepáticas están habitualmente aumentadas y a veces se observa hiperbilirrubinemia y disminución de la albúmina. La hepatopatía está inducida por la infiltración por macrófagos. La coagulopatía es la alteración más importante, y se observan alargamiento del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina, hipofibrinogenemia y déficit de factores de la coagulación1–8,24–26. Es secundaria a la afectación hepática, aunque pueden contribuir a su desarrollo un grado de coagulopatía de consumo27 y el incremento de la actividad del TNF-α encontrado en la AIJ-S28. Una caída en la VSG es otro dato característico. Otras alteraciones son las concentraciones elevadas de triglicéridos, LDH y ferritina. El SAM puede ser la primera manifestación de la AIJ-S, lo que dificulta el diagnóstico29. Anteriormente se ha hecho mención a la posibilidad de que se presenten recidivas
Tratamiento
El tratamiento inicial son los GC como la metilprednisolona o dexametasona en niños por atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica. Las IG son otra opción cuando se sospecha de una infección viral y en casos graves en los que no se puede esperar la respuesta de los GC. Los GC se deben reducir de forma lenta y progresiva para evitar posibles reactivaciones. En casos refractarios o de reactivación la CSP a dosis entre 2 a 8mg/kg/día se podría asociar. Los tratamientos biológicos se utilizan cuando los GC y/o inmunosupresores sintéticos no han sido efectivos. Los inhibidores del receptor de TNF, IL-1 e IL-6 son una opción; estos se deben utilizar con precaución y monitorización de los posibles efectos secundarios o complicaciones como infecciones. El rituximab ha demostrado ser eficaz en pacientes con SAM secundario a LES. El anakinra es eficaz en SAM secundario a AIJ sistémica; además muestra una ventaja respecto al resto de los tratamientos biológicos, y es que es un fármaco con un tiempo de vida media-corta. También debemos recordar que se han descrito casos de SAM secundario a tratamientos biológicos.
Pronóstico
Es una complicación grave, potencialmente fatal, de la AIJ-S. Las alteraciones características de la enfermedad de base dificultan el diagnóstico. La disminución en el recuento de plaquetas y la elevación de las enzimas hepáticas fueron los hallazgos más frecuentes y precoces. Un alto grado de sospecha, un diagnóstico y un tratamiento precoces son esenciales para la resolución del cuadro.La mortalidad, el pronóstico y la evolución de la enfermedad puede verse influida por el retraso en el diagnóstico, el inicio del tratamiento y la etiología del SAM. Los pacientes con enfermedades HO presentaron peor pronóstico.
Fuentes
- www.reumatologiaclinica.org/.../sindrome-activacion-macrofagica.../S1699258X1400...
- www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325
- www.reumatologiaclinica.org/.../sindrome-activacion-macrofagica.../S1699258X1400..
