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Derrame pleural


Derrame Pleural
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Clasificación:Derrame pleural: Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica.
Derrame pleural. En el individuo normal la reabsorción de líquido pleural se mantiene equilibrada con la formación de líquido de modo que no se acumula, pero hay una gran variedad de enfermedades que sí afectan las fuerzas que intervienen en el equilibrio entre filtración y reabsorción del líquido pleural y sí pueden traer como consecuencia que la formación exceda la reabsorción y se desarrolle un derrame pleural. Estos son procesos que afectan la pleura, con repercusión variable y causa diversa, en los que de forma general la pleuritis precede el derrame pleural. Estos procesos suceden en el espacio real pleural.

Causas, incidencia y factores de riesgo

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Cavidad Pleural
Su cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido. Se pueden presentar dos tipos diferentes de derrames:
  • Los derrames pleurales trasudativos son causados por líquido que se filtra hacia el espacio pleural, lo cual es provocado por presión elevada o contenido bajo de proteínas en los vasos sanguíneos. La causa más común es la insuficiencia cardíaca congestiva.
  • Los derrames pleurales exudativos son causados por vasos sanguíneos bloqueados, inflamación, lesión al Pulmón y reacciones a fármacos.

Síntomas

Dolor toráxico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda

Signos y exámenes

Radiografía que muestra Derrame Pleural

Durante un examen físico, el médico ausculta los sonidos respiratorios del paciente con un estetoscopio y es posible que haga percusión en el pecho para escuchar la matidez. Los siguientes exámenes pueden ayudar a confirmar el diagnóstico:

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a:

  • Extraer el líquido.
  • Evitar que el líquido se vuelva a acumular.
  • Tratar la causa de la acumulación de dicho líquido.

La toracocentesis terapéutica se puede realizar si la acumulación de líquido es considerable y está causando presión en el tórax, dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como niveles bajos de oxígeno. La extracción del líquido permite que el pulmón se expanda, haciendo la respiración más fácil. Luego, el objetivo es el tratamiento de la causa subyacente del derrame. Por ejemplo, los derrames pleurales causados por insuficiencia cardíaca congestiva se tratan con diuréticos y otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardíaca. Los derrames pleurales causados por infección se tratan con los antibióticos apropiados. En personas con cáncer o infecciones, el derrame con frecuencia se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para drenar el líquido. Algunas veces, se pueden dejar pequeños tubos en la cavidad pleural durante un tiempo prolongado para drenar el líquido. En algunos casos, se puede hacer lo siguiente:

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico esperado depende de la enfermedad subyacente. Complicaciones

  • Un pulmón rodeado de líquido en exceso durante mucho tiempo puede sufrir daño.
  • El líquido pleural que resulta infectado se puede convertir en un absceso, llamado empiema, el cual requerirá drenaje con una sonda pleural.
  • El neumotórax (aire en la cavidad torácica) puede ser una complicación del procedimiento de toracocentesis.

Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si tiene síntomas de un derrame pleural. Asimismo, llame al médico o acuda a la sala de urgencias si se presenta insuficiencia respiratoria o dificultad para respirar inmediatamente después de la toracocentesis.

Nombres alternativos

Líquido en el tórax; Líquido pleural; Líquido en el pulmón

Diagnóstico clínico

El derrame pleural no es una enfermedad, sino una manifestación de alguna patología que suele, incluso, amenazar la vida del paciente. Se presenta de manera rápida o insidiosa. Es posible que se acumulen grandes cantidades sin que el sujeto tenga sintomatología o que ésta sea sólo dolor pleurítico. En otras ocasiones, el líquido se colecta rápidamente y se acompaña de disnea, insuficiencia respiratoria con cianosis y retención de bióxido de carbono. La sintomatología depende, generalmente, de la cantidad de líquido y de su naturaleza. Es causada por inflamación de pleura, compromiso de la movilidad respiratoria e interferencia con el intercambio gaseoso.

  1. Disnea: es el signo mas común, secundaria a la disminución de la movilidad de la pared torácica, desplazamiento mediastinal contralateral, pérdida de volumen pulmonar del lado afectado o estímulo a los mecanorreceptores que influyen en la actividad neuronal respiratoria central.
  2. Tos no productiva: es debida a la inflamación pleural o compresión pulmonar.
  3. Expectoración: sugiere afección parenquimatosa, como neumonía.
  4. Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal inervada por ramas intercostales. #Generalmente es agudo y se agrava por inspiración profunda. Esta bien localizado al área afectada. Si hay participación de pleura diafragmática puede presentarse dolor en hombro e hipocondrio del lado afectado por participación del nervio frénico.
  5. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame.
  6. Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente está en posición vertical. Los cambios de localización de este adolorimiento, relacionados con cambios de posición, indican que el líquido esta libre.
  7. El hemitórax afectado esta agrandado a menos que la derrame esté relacionada con colapso pulmonar y obstrucción de vías aéreas. En este caso los espacios intercostales están retraídos.
  8. Si la traquea se encuentra en posición central aun cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno.
  9. Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difícil identificarlo.

Diagnóstico radiológico

En las placas radiográficas, el líquido pleural se distribuye de acuerdo con la gravedad y tendencia a mantener la forma del espacio pleural. Si el hemidiafragma se encuentra elevado, se sospecha presencia de líquido entre diafragma y superficie inferior de pulmón. Cuando el líquido excede cierta cantidad ocupa el saco costofrénico que se observa desplazado y con densidad acuosa que lo borra. El líquido ocupa primero el ángulo costofrénico lateral y posteriormente el anterior. La placa lateral puede demostrar líquido y permite su cuantificación a menos que esté loculado. Las que se toman en decúbito revelan derrames que, en ocasiones, no son visibles en la anteroposterior, especialmente cuando son muy pequeños.

Algunos datos radiológicos que se atribuyen a infiltrados o masas pulmonares suelen ser derrames pleurales; otros, con distribución atípica para el diagnóstico de líquido, sugieren enfermedad pulmonar o fibrosis pleural. Cuando existen adherencias pleurales previas o historia de insuficiencia cardiaca congestiva, el líquido se colecta en cisura interlobular, generalmente la menor y, ademas, suele interpretarse, de manera errónea, como tumor en lóbulo medio de pulmón derecho. La ultrasonografía es útil para determinar localización y extensión del derrame.

La tomografía permite diferenciar entre consolidación pulmonar y derrame, ademas de que detecta tumores o atelectasis oscurecidas por el líquido, linfadenopatía mediastinal o pequeñas cantidades de líquido no evidentes en la radiología. También ayuda a distinguir enfermedad benigna o maligna como causa subyacente del derrame pleural y a establecer si hay fibrosis o placas pleurales, o nódulos pulmonares periféricos.

Causas

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Derrame Pleural resultado de una tuberculosis

La distribución etiológica depende de factores socioeconómicos, edad y tipo de pacientes y diagnóstico y tratamiento adecuado de las causas subyacentes. En general, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es, con mucho, la causa mas común; le siguen neumonía, neoplasias malignas y tromboembolia pulmonar. En hospitales de concentración el orden es: neoplasias malignas, neumonías y tuberculosis. Actualmente, se observa aumento en la proporción de casos por neoplasias malignas o tuberculosis en pacientes infectados por VIH (en algunos casos, la derrame pleural es la primera manifestación de tuberculosis asociada a SIDA ).

Todo derrame pleural de causa no determinada por procedimientos clínicos o radiológicos debe ser examinado por toracocentesis diagnóstica se toma con base en los datos clínicos. No hay contraindicaciones y las complicaciones son raras. Los pacientes con ICC y derrame pleural bilateral, sin hipertermia ni datos de pleuresía sólo requieren que se les observe mientras se da tratamiento para la insuficiencia cardiaca. Si el paciente no mejora esta indicado practicar toracocentesis. Los derrames libres mayores de 10 mL de diámetro son accesibles a la toracocentesis simple. Si están loculados se intenta toracocentesis guiada por ultrasonido. El aspecto macroscópico del líquido puede ser de rápida ayuda para determinar si se trata de exudado o trasudado en unión con datos clínicos y análisis bioquímico. La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros, pajizos, no viscosos y sin olor. Cualquier dato diferente debe ser evaluado. En casos de líquido hemático debe considerarse que se requiere menos de 1 mL de sangre para para teñir el líquido pleural y que las punciones traumáticas complican el análisis.

En la punción inicial basta con extraer de 35 a 50 ml. Esta cantidad no causa efectos colaterales y permite nueva punción o biopsia pleural si estuviera indicada. Con esta cantidad se puede efectuar examen citológico y medir deshidrogenasa láctica (DHL) y proteínas totales. Los resultados indican la etiología o, al menos, reducen considerablemente el grupo de enfermedades con las que debe hacerse diagnóstico diferencial.

Manejo

El punto principal del tratamiento de derrames pleurales es manejo de la enfermedad subyacente, aunque algunos requieren medidas específicas, por ejemplo, drenar derrames de aproximadamente 1000 mL produce mejoría significativa de síntomas y molestias respiratorias. El líquido tiende a desplazar mas que a comprimir el pulmón, por eso, a pesar del alivio de la disnea por este procedimiento, generalmente la mejoría de la capacidad vital pulmonar no se correlaciona con la cantidad de líquido extraído. El agrandamiento del hemitórax con abombamiento de espacios intercostales es indicación para toracocentesis terapéutica. Debe practicarse punción pleural diagnóstica en neumonías con derrame mayor de 10 mL. El 60% de neumonías neumocócicas y el 40% de las causadas por otras bacterias cursan con derrame paraneumónico. Si éste no esta complicado, o sea si no hay pus, es negativo a tinción o cultivo de microorganismos o su pH mayor de 7.2, el tratamiento consiste sólo en administrar antibióticos apropiados para la neumonía subyacente.

El empiema, que generalmente es causado por anaerobios o aerobios Gram negativos y S. aureus, requiere drenaje inmediato y, si el paciente no mejora, se lleva a cabo una segunda toracocentesis 12 a 24 horas después de la primera para dar seguimiento a la evolución de parámetros, como pH, glucosa y DHL. Es necesario instalar sonda de drenaje si el pH permanece bajo o las cifras de DHL aumentan, aunque algunos autores proponen que es suficiente, al menos en ciertos casos, usar antibióticos sin sonda de drenaje. El 5% de pacientes con neoplasia maligna tienen derrame pleural, que con frecuencia, se manifiesta inicialmente por disnea al hacer ejercicio. En estos casos, a pesar de que el tumor sea resecable, la presencia de derrame es signo de mal pronóstico y sólo es posible administrar tratamiento sintomático drenando el líquido para mejorar los síntomas respiratorios. En estos casos, puede planearse derivación pleuroperitoneal; sin embargo, suele complicarse con formación de trombo. A pesar de todos los procedimientos diagnósticos efectuados, un considerable porcentaje de pacientes se recupera de derrame pleural sin que se haya esclarecido la causa. Es probable que estos sean casos de pleuritis viral.

Causas de exudado

  1. Derrame paraneumónico (gérmenes más frecuentes).
    1. Streptococcus pyogenes.
    2. Staphylococcus aureus.
    3. Escherichia coli.
    4. Pseudomonas aeruginosa.
    5. Mycobacterium tuberculosis.
    6. Rickettsia.
    7. Klebsiella pneumoniae.
  2. Enfermedad viral y neumonías atípicas.
  3. Enfermedades micóticas.
  4. Afecciones parasitarias.
  5. Neoplasias primarias o secundarias.
  6. Enfermedad tromboembólica pulmonar.
  7. Enfermedades de causa inmunológica:
    1. Lupus eritematoso sistémico (LES).
    2. Granulomatosis de Wegener (GW).
    3. Enfermedad reumatoide (ER).
    4. Poliartritis nudosa (PN).
    5. Esclerodermia.
    6. Dermatomiositis.
    7. Sarcoidosis.
    8. [Síndrome de Sjögren].
  8. Enfermedad extratorácica:
    1. [Pancreatitis].
    2. Absceso hepático.
    3. Absceso subfrénico.
    4. Cirugía abdominal.
    5. Uremia.
    6. Síndrome de Meigs.
  9. Reacción a fármacos:
    1. Nitrofurantoína.
    2. Metisergina.
    3. Dantracone.
    4. Procarbazina.
    5. Metrotexate.
    6. Bromocriptina.
    7. Practolol.
    8. Amiodarona.
    9. Mitomicina.
    10. Bleomicina.
  10. Síndrome posinfarto del miocardio.
  11. Asbestosis.
  12. Anomalías linfáticas (síndrome de las uñas amarillas).

Causas de Trasudado

  • Insuficiencia cardiaca congestiva.
  • Síndrome nefrítico.
  • Glomerulonefritis.
  • Cirrosis Hepática.
  • Mixedema.
  • Sarcoidosis.
  • Diálisis peritoneal.

Exámenes complementarios

  • Estudios imagenológicos:
    • Radiología convencional de dos a tres vistas (posteroanterior, laterales, oblicuas y Pancoast).
    • TAC de pulmón.
    • Ultrasonografía de frontera toracicoabdominal.
  • Hemograma.
  • Glicemia.
  • Deshidrogenasa láctica (DHL).
  • Estudios microbiológicos (esputo, líquido pleural).
  • Amilasa.

Mediante los exámenes siguientes se deben definir exudado o trasudado, diagnóstico etiológico y determinar la conducta que se debe seguir (Ver tablas) en el estudio del líquido pleural. Se debe realizar toracocentesis para el diagnóstico positivo y estudio del líquido pleural. Solo se dejará de realizar cuando la causa es obvia y el riesgo de complicaciones es alto:

  1. Exámenes del líquido pleural:
    1. Determinación de proteínas.
    2. Densidad específica.
    3. DHL.
    4. Glucosa.
    5. Citológico.
    6. Citoquímico.
    7. Citogenética.
    8. Valores de desaminasa de adenosina.
    9. Lisoenzima muramidaza.
    10. Marcadores celulares.
  2. Estudios histológicos:
    1. Biopsia pleural a cielo abierto.
    2. Biopsia pleural con aguja.
    3. Videotoracoscopia.

Criterios diagnósticos del líquido pleural tipo exudado serofibrinoso

Valores indicativos
Criterio I Proteínas en líquido pleural 3 g/100 mL
Densidad específica del líquido más de 1 016 g/mL
Criterio II Relación proteínas del líquido-proteínas totales > 0,5 mg/100 mL
DHL del líquido > 200 U
Criterio III Relación DHL del líquido-DHL sérica > 0,6 U
DHL del líquido pleural > 2/3 del límite superior normal en el suero. En caso de exudado, determinar si es complicado o no.

Criterios de derrame pleural complicado y no complicado tipo serofibrinoso

Complicado No Complicado
Proteínas
7,30 g/100 mL
7,10 g/100 mL
Glucosa
> 60 mg/100 mL
< 40 mg/100 mL
DHL
< 500 U/L
> 1 000 U/L
Conducta
Drenaje con tubo
Observación

Tratamiento

El tratamiento del derrame pleural depende por completo de la naturaleza de la enfermedad subyacente y, por lo general, se dirige más a esta que al propio derrame como tal. Esto se complementa con la evacuación de dicho derrame cuando los síntomas que presenta el paciente y la causa así lo recomiendan.

Fuentes