Úlcera o gangrena neuroisquémica
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Úlcera o gangrena neuroisquémica: Generalmente dolorosa aunque el dolor puede ser variable según el grado de neuropatia coexistente. Suelen presentarse como una zona de necrosis rodeada de halo eritematoso, habitualmente sin tejido calloso. Suele complicarse por sobreinfección por gérmenes aerobios y anaerobios provocando una gangrena. Su localización mas frecuente es en el primer dedo, en la superficie medial de la cabeza del primer metatarsiano, en la superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y en el talón. Hay reducción del flujo sanguíneo, con ausencia de pulsos y frialdad y palidez con elevación del pie.
Sumario
Resumen
Las lesiones que el enfermo diabético puede llegar a desarrollar en sus extremidades inferiores a lo largo del período evolutivo de la enfermedad, constituye, sin ningún tipo de discusión, uno de los problemas asistenciales más graves tanto desde el punto de vista personal, familiar y sociosanitario, en el inicio del siglo XXI en el contexto de una enfermedad como la diabetes mellitas de creciente incidencia y prevalencia. No obstante, esta grave situación, las complicaciones que tiene su origen en el pie diabético han acreditado amplias y reales posibilidades de reducirse en aquellos ámbitos sanitarios en que se han desarrollado y aplicado con rigor las pautas de prevención. Únicamente podrá alcanzarse una inflexión en esta grave patología si todos los profesionales sanitarios nos implicamos en los protocolos diagnósticos y terapéuticos, pero fundamentalmente en aquellos de prevención primaria y secundaria.
Epidemiología
Prevalencia de la diabetes: Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud en referencia a la prevalencia de la Diabetes Mellitus (DM) en el inicio del siglo XXI, la sitúan en el 2,1% de la población mundial. Es decir, unos 125 millones de personas, de las que el 4% corresponde a la DM Tipo I y el 96% a la DM Tipo II (3-13). A partir de estos datos, las estimaciones a largo plazo, situadas en el año 2010, son de un incremento sustancial de la enfermedad, siendo previsible que la población mundial de enfermos diabéticos alcance los 152 millones de personas, correspondiendo la mayor parte de este incremento a los continentes asiático y africano.
Formas de presentación
- Isquemia crónica crítica: La úlcera neuroisquemica puede ser una manifestación de la isquemia crítica, la cual en diabéticos y no diabéticos se define por :
- Dolor en reposo isquémico persistente recurrente que requiere analgesia adecuada regular mas de dos semanas, con una presión sistólica en el tobillo < ó = a 50 mmhg y/o una presión sistólica en el dedo del pie < ó = a 30 mmhg.
- Ulcera o gangrena en el pie o en los dedos, con una presión sistólica en el tobillo < ó = a 50 mmhg y/o una presión sistólica en el dedo del pie < ó = a 30 mmhg
Neuropatía
El Grupo de Estudio de la Diabetes Mellitus de la Organización Mundial de la Salud, en su tercer informe técnico, considera la neuropatía como “la complicación más frecuente de la enfermedad”. Sin embargo, a pesar de su frecuencia y de su importancia, la neuropatía es, de todos los aspectos degenerativos de la diabetes, probablemente la menos conocida y la peor estudiada.
Alteraciones metabólicas
Las principales anormalidades metabólicas evidenciadas son:
- Acumulación de sorbitol
- Déficit de mioinositol
- Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana
- Glicosilación no enzimática de las proteínas
Otros factores
- Autoinmunes
- Herencia
1-Anatomía patológica de la neuropatía diabética: Las lesiones fundamentales observadas en la estructura nerviosa en el curso de la ND son la desmielinización, la degeneración axonal y la hiperplasia e hipertrofia de las células de Schwann, fenómeno este último probablemente de tipo compensatorio (5). 2-Macroangiopatía diabética: Ya se ha indicado que la DM es un factor de desarrollo de arterioesclerosis, cuyo riesgo incrementa de forma importante. Entre un 75% y un 80% de los enfermos diabéticos mueren por complicaciones cardíacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales.
Alteraciones lipídicas
Las concentraciones de las diferentes fracciones lipoprotéicas de la DM son extremadamente variables y son dependientes del tipo de DM, del grado de control metabólico y de los numerosos factores asociados capaces de influir en el metabolismo lipídico. Las alteraciones más frecuentes son: el aumento del nivel plasmático de los triglicéridos, secundario al incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El aumento de los triglicéridos es debido a una mayor síntesis hepática de las VLDL, secundaria al aumento de la oferta de sustratos en el hígado.
Clasificación
- Ausencia de pulsos
- Dolorosa
- Localización inespecífica en
- zonas de traumatismo
- Disminución del flujo
- Tejido de granulación mínimo
- Base fibrosa
Diagnostico
- General
- Ulcera: trauma inicial, duración, evolución, tratamientos previos, lesiones previas.
- Controles glucemicos.
- Comorbilidades.
- Medicación de diabetes y otras.
- r. Signos de infección de tejidos blandos y/o hueso.
- Neurológico:Monofilamento de Semmes-Wilson.
- Vascular: Pulsos pedio y tibial posterior.
- Artropático: Deformidad ósea, dismotilidad articular, aumento de presiones plantares
Tratamiento
- Manejo ambulatorio
- ATB: Vía oral: Empírico que cubra estafilococos (ej.Cefalexina, Clindamicina). Si ulcera es crónica ampliar espectro a bacilos Gram-(ej: amoxicilina clavulanico, Quinolonas).
- Reevaluar a las 72 hs, ante respuesta inadecuada internar e iniciar ATB EV.
- Evitar apoyo de zona lesionada.
- Debridamiento y curas locales.
- Vendaje- calzado adecuado
Cirugía
Las amputaciones en el pie diabético suelen ser por infección o por gangrena debido a la angiopatía. Hay unas amputaciones establecidas. Es decir, no se debe realizar cualquier amputación sino que una amputación debe ser funcional. La funcionalidad de cada uno dependerá del tipo de paciente y la lesión que tengamos. Pero como norma básica se puede decir que:
- Como más distal mejor. Es decir si podemos mantener la rodilla mucho mejor que si no se puede mantener. Será más fácil la utilización de prótesis.
- Por otro lado en el pie se debe intentar mantener el primer dedo ya que es el principal apoyo para la marcha.
No obstante, en el caso de las amputaciones por encima del tobillo se debe dejar un margen para poder encajar la prótesis. De cara a la cirugía, la hemostasia debe ser rigurosa ya que un hematoma puede hacer fallar una amputación. Las amputaciones se dividen en amputaciones mayores (extensión de más de un pie) y menores (dedos, pie). Por lo que se refiere a la técnica de cierre se puede dividir en:
- Abierta: Es aquella amputación que no se cierra normalmente porque está muy infectada
- Cerrada: Es aquella en que se cierra la herida por completo. Normalmente se puede cerrar cuando no hay ningún indicio de infección. Suelen ser más frecuente en necrosis seca (gangrena seca)
- Amputación en guillotina o del hachazo. Esta se realiza sobre todo en el pie y consiste en la amputación como si hubiera sido una guillotina. Se utiliza cuando no es posible guardar piel para una amputación reglada (habitual).
En algunos casos antes de realizar una amputación, cuando el desbridamiento no ha sido del todo efectivo se realiza una técnica de Tremolier para intentar salvar el mayor tejido posible. La técnica de Tremolier consiste en el sistema de lavado continuo con perfusión hasta el control o desaparición de la clínica. No obstante, no se puede utilizar en muchos de los casos.
Fuentes
- www.medicinainternacba.com.ar/.../Infecciones
- todosobrediabetes.com/list/gangrena
- bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol12_supl1_06
- www.ivpie.es/index.php?option=com_content&view...blog...
