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Absceso del psoas

Absceso del psoas
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El absceso del músculo psoas es una afección poco frecuente y de difícil diagnóstico, con una presentación clínica generalmente inespecífica y a veces olvidada en la práctica diaria, lo que conlleva a retraso en el diagnóstico.

Descripción

El músculo psoas, de forma alargada y fusiforme, presenta una disposición anatómica retroperitoneal; se origina en los bordes laterales de la 12ª costilla y los bordes laterales vertebrales de T12, así como los de todos los cuerpos lumbares (L1 - L5) para terminar insertándose en el trocánter menor del fémur ipsilateral al conformar un tendón común con el músculo ilíaco; es inervado por las raíces de L2, L3 y L4 antes de la formación del nervio femoral. Su actividad determina la flexión y rotación lateral del fémur.

Por compartir localización en la pared abdominal posterior al igual que función e inserción tendinosa con el músculo ilíaco, comúnmente se hace referencia a estos músculos bajo la denominación de “músculo psoas ilíaco”, donde este último, de aspecto ancho y aplanado, nace de la cara anterior del hueso ilíaco y sus fibras radiadas pasan sobre la cápsula articular y bajo el ligamento inguinal, hasta alcanzar el punto de inserción.

La primera descripción médica de un absceso del psoas la realizó Abeille, en 1854, con ocho pacientes que mostraron abscesos piógenos; posteriormente lo hizo Mynter, en 1881, bajo la denominación de “psoítis aguda” con un caso de origen desconocido que presentó ante el Buffalo Medical Club.

Causas

Existe una serie de factores predisponentes asociados con la aparición de la enfermeda:

• Trauma previo: caídas de altura.

• Focos sépticos distantes: diseminación hematógena.

• Iatrogenia: acupuntura.

• Senectud.

• Anemia.

• Usuarios de drogas por vía parenteral.

• Inmunodeficiencia asociada a:

  • Diabetes mellitus.
  • Neoplasia colónica.
  • Neoplasia renal.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Hepatopatía crónica.
  • Desnutrición.
  • Alcoholismo.
  • Parasitismo.
  • Artritis reumatoidea.
  • Corticoterapia.

La diabetes suele presentarse como factor dominante y predisponente hasta en un 64% de los casos, seguida por neoplasias colónicas y renales, patologías crónicas debilitantes como insuficiencia renal crónicay hepatopatías de este carácter.

Asimismo, la enfermedad de Crohn y la artritis de cadera y/o sacroileítis se asocian con estos cuadros y comparten una misma vía común: la inmunosupresión.

El trauma previo, específicamente las caídas de altura, hace sospechar la presencia de un hematoma infectado dentro de la vaina del iliopsoas. La presencia de estos factores oscila en 35 - 57,8%de los casos evaluados. Igualmente hay reportes de casos exóticos secundarios a anestesia obstétrica epidural que llevan a osteomielitis, discitis y abscesos del psoas, así como aquellos que aparecen tras realizar cistostomías por retención urinaria aguda; para aquellos en los que no se determina la existencia de inmunodeficiencia de base, se propone descartar la existencia de un absceso del psoas secundario, según sugerencia de algunos autores.

La evaluación microbiológica identifica los siguientes microorganismos, como los más frecuentemente aislados según diversas series:

• Staphylococcus aureus(18% - 90%) • Escherichia coli(9% - 21%) • Proteus mirabillis • Mycobacterium tuberculosis(36%) • Streptococcus grupoB (9%) • Bacteroides fragilis • Pseudomonas aeruginosa • Prevotellasp. • Streptococcus mitisy • Brucellasp. • Salmonella enteritis(9%) • Flora polimicrobiana(18 a 29,4% de los cultivos, no se relacionan con ningún factor predisponente o proceso concomitante)

Síntomas

Generalmente la presentación clínica es de tipo inespecífico, ya que no hay contacto directo con el peritoneo por parte del área inflamada y el curso de la misma suele ser prolongado con síntomas más frecuentes como dolor abdominal o lumbar (cuya presentación varía entre el 76 - 91%) y dolor limitante a la flexo-extensión de la cadera homo-lateral o “signo del psoas” (en 15 -69%), en donde se halla flexión indolora del muslo sobre la cadera y desencadenamiento de dolor al extender el miembro inferior.

Asimismo, la presencia de la tríada clásica: fiebre, dolor abdominal-lumbar y limitación al movimiento de la cadera, secundario al espasmo del psoas aparece en 35 - 87% de los casos. Individualmente la fiebre se puede identificar, sola o asociada a otros signos, en 90 - 100% de los casos.

La presentación subaguda o crónica, en la cual hay más de siete días de persistencia de los síntomas, puede identificarse en 83% de los pacientes. En otras series se halló una evolución de los síntomas incluso superior a los 30 días hasta en el 64% de los casos; se considera una demora diagnóstica en promedio de seis semanas.

Presentaciones atípicas como neuropraxia del nervio femoral, o irritabilidad de la próstata en asocio con dolor de cadera, debería alertar al clínico para considerar la entidad.

La conclusión es que el absceso del psoas una enfermedad con características inespecíficas, lo que conlleva un retraso en el diagnóstico y una morbi-mortalidad no desdeñables, cuya sospecha clínica se basa en la presencia de los siguientes signos y síntomas:

• Dolor inguino-femoral o raramente lumbar irradiado o no al miembro inferior. • Signo del psoas presente. • Cojera antálgica al disecar la vaina del psoas que lleva a severa deformidad en flexión de la cadera. • Masa dura e indolora sobre la fosa ilíaca, en un 50% de casos crónicos

Variedades de presentación

La literatura refiere dos formas:

A. Típica:Presencia de fiebre, dolor lumbar o en la ingle y cara anterior del muslo.

B. Atípica:Más insidiosa y consistente en fiebre y malestar abdominal

Diagnóstico diferencial Apendicitis aguda: Suele ofrecer el mayor número de errores diagnósticos; ayuda a su diferenciación la presencia de inicio de dolor periumbilical, náuseas, vómitos, signo de McBurney y/o Blumberg.

Artritis séptica de cadera: Ausencia del signo del psoas, movilidad de cadera dolorosa en todas las direcciones, punción positiva de cadera.

Artritis sacro-ilíaca u osteo-mielitis del ilíaco: Tríada de dolor sobre articulación sacro-ilíaca, dolor a la compresión de distracción de crestas ilíacas y dolor a la elevación lateral en abducción del lado comprometido.

Otros: Fiebre reumática, discitis, abscesos de tejidos blandos, linfoma, enfermedad pélvica inflamatoria, etc.

Exámenes complementarios

Laboratorio

Habitualmente el cuadro clínico se acompaña de leucocitosis con desviación izquierda, anemia y elevación de la velocidad de sedimentación globular o eritrosedimentación.

En algunos artículos se reporta como la fuente etiológica más habitual a la infección de las vías urinarias (IVU) (52%) con microorganismos entéricos como agentes etiológicos (Escherichia coli44% y Klebsiella spp. 24%). Otros autores identificaron con mayor frecuencia los bacilos gramnegativos y anaerobios entéricos, seguidos por Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis.

Estudios imagenológicos

Antes de disponer de técnicas de imagen adecuadas,hasta el 70% de los casos era diagnosticado por la necropsia.

Actualmente la eficacia diagnóstica de la ecografía y de la tomografía computarizada (TAC) alcanza el 57 y 91% respectivamente, y se puede establecer el diagnóstico en casos escogidos por resonancia magnética (RM), aunque la TAC constituye el procedimiento de elección.

Radiografía simple de abdomen En este estudio la utilidad para el diagnóstico es muy limitada y sólo en un 33% de las placas se identifica el aumento o borramiento de la línea del psoas del lado afectado. Una de sus características es que en cierta medida permite identificar lesiones óseas cuando se presentan cuadros crónicos, pero igualmente requiere una adecuada preparación intestinal.

Otros hallazgos radiológicos identificables son laopacidad de la fosa iliaca, gas alrededor del psoas y la escoliosis antálgica.

Ecografía Actualmente, la técnica más utilizada en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de AP es la ecografía abdominal, la cual confirma el diagnóstico en 40 - 57% de los casos, revelando una colección líquida sobre el área del psoas.

Los inconvenientes que habitualmente se asocian a este examen son: • No puede realizarse adecuadamente en pacientes obesos. • No identifica pequeños abscesos y/o flemones. • Interposición de gas intestinal . • Es operador-dependiente, lo cual demuestra que depende en gran medida de la experiencia del radiólogo que la realiza.

Tomografía abdominal contrastada (TAC) Este método confirma el diagnóstico y define la extensión del absceso; se considera como la técnica imagenológica de mayor valor diagnóstico para el diagnóstico de AP, con una sensibilidad que varía entre el 80 y el 100%. De igual forma, permite guiar punciones articulares o el drenaje del absceso.

Gammagrafía El centellegrama con Ga 67 puede facilitar el diagnóstico temprano; es superior a la TAC en la demostración concomitante de focos infecciosos en otros sitios, como la osteomielitis vertebral o ilíaca, la artritis séptica sacroilíaca o la presencia de abscesos múltiples óseos, aunque en la práctica su uso sea infrecuente.

Resonancia magnética nuclear (RMN) La RMN es útil para evaluar la diseminación de la infección al espacio epidural y a tejidos blandos; muestra realce de la faceta articular infectada en la imagen T1 después de la inyección de gadolinio, así como mejor resolución de tejidos blandos y la capacidad de demostrar las paredes del absceso sin necesidad de recurrir a otros medios de contraste endovenosos. Aunque este estudio supera a todos los demás, su alto costo y la general falta de disponibilidad en nuestro medio limita su uso.

Otros estudios La urografía excretora y el colon por enema pueden mostrar desplazamiento renal y/o uretral, afección cólica asociada y/o desplazamiento del ciego o sigmoides. La pielografía endovenosa alguna vez alcanzó a ser considerada como el método diagnóstico de elección, pero sólo orientaba el diagnóstico en un 50% de los casos. El enema baritado ante la enfermedad de Crohn puede revelar la presencia de fístula comunicante entre el tracto digestivo y el absceso.

Tratamiento

Anteriormente se proponía la cobertura antibiótica acompañada de tracción cutánea para los casos diagnosticados precozmente, y reservar la cirugía para aquellos pacientes en quienes este manejo fallara o cuando se realizara diagnóstico en una fase avanzada de su evolución.

En la actualidad el tratamiento adecuado se basa en la antibioticoterapia sumado al drenaje percutáneo guiado por TAC o ecografía; en casos determinados es necesario un drenaje quirúrgico.

A la luz del conocimiento actual, se puede afirmar que el drenaje percutáneo dirigido por ecografía o TAC (idealmente) se convierte en la elección terapéutica de primera línea frente al procedimiento abierto, facilita asimismo la obtención rápida de muestras para cultivo, presenta una baja morbilidad y asegura la resolución del absceso en 75 - 95% de los casos . Lo anterior es aplicable tanto en abscesos primarios como secundarios, llegando a evitar una intervención mayor. Ante la falla del tratamiento el drenaje abierto no se debe aplazar e igualmente se reserva la cirugía abierta ante ciertos casos bien determinados como colecciones no accesibles, abscesos multi-loculados, pacientes que precisen cirugía debido a su enfermedad de base e incluso se propone la vía abierta para todos los casos que se originen en la enfermedad de Crohn o si se sospecha patología gastrointestinal.

Se reconoce la posibilidad de realizar drenaje con colocación de un catéter percutáneo dirigido por TAC o ecografía, con lo cual se alcanza un éxito hasta del 80%, siendo preciso que la colección esté bien definida y organizada.

El drenaje abierto clásicamente se realiza por lumbotomía mediante una incisión a 3 cm de la cresta ilíaca del lado comprometido, paralela a ésta y de aproximadamente 10 cm de longitud. Una vez divulsionados los músculos oblicuos y transverso, así como la fascia transversalis, se procede a la divulsión extraperitoneal y en sentido posterior hasta identificar la colección y proceder a su drenaje.

Otra vía de abordaje y drenaje es a través de la cara anterior del muslo ipsilateral a la colección, aunque algunos autores consideran que cuando el drenaje se realiza por esta vía o a nivel inguinal, la evacuación es inadecuada y se presentan altas tasas de fallas.

El tratamiento médico-quirúrgico integrado lleva el esquema antibiótico durante un período variable según la etiología del absceso y su evolución clínica; se mantiene la administración endovenosa del antibiótico por las primeras tres – cuatro semanas y se continúa con la administración por vía oral durante quince días o un mes más (seis - ocho semanas de manejo total). De forma empírica y precoz, se inicia el manejo buscando una cobertura contra gram positivos (S. aureus), anaerobios y gérmenes gram negativos, hasta disponer de una identificación mediante los cultivos apropiados. Se recomienda iniciar la antibióticocoterapia empírica antes del drenaje.

Fuentes