Anexo:Infecciones del tracto urinario
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Sumario
Principales grupos de riesgos y objetivo del diagnóstico.
Se han identificado cuatro principales grupos de riesgo de ITU adquirida en la comunidad: niñas de edad escolar, mujeres jóvenes sexualmente activas (incluyendo las embarazadas), varones con obstrucción de origen prostático y ancianos. El objetivo principal del diagnóstico y el tratamiento de la ITU es la prevención de complicaciones a largo plazo y de anomalías progresivas que puedan afectar a la morbididad o la mortalidad en épocas posteriores de la vida.
Infecciones del tracto urinario en los niños.
La incidencia de infección con síntomas es similar en ambos sexos durante los 6 primeros meses de vida, pero en los varones a partir de este tiempo, disminuye con rapidez. En las mujeres, la incidencia permanece más estable durante el primer año. En los 3 primeros meses de la vida los varones se infectan con mayor frecuencia que las mujeres. Por lo que respecta a los recién nacidos, la prevalencia es 3 veces más alta en los prematuros. La incidencia aumenta de manera progresiva en las niñas, con un pico pequeño y transitorio en la época preescolar, para después permanecer constante hasta el comienzo de la Actividad sexual. La bacteriuria asintomática no se observa en los varones hasta épocas avanzadas de la vida adulta, cuando comienzan los problemas de obstrucción. En las mujeres la Bacteriuria asintomática aparece durante la primera infancia, y su frecuencia se mantiene constante hasta el final de la segunda década de la vida. Los principales factores relacionados con el huésped que favorecen el desarrollo de ITU comprenden edad temprana (primera infancia), ser mujer, anomalías de los mecanismos de defensa, alteraciones del tracto urinario, actividad sexual y maniobras instrumentales. En los niños sin anomalías del tracto urinario, la Colonización bacteriana periuretral constituye un factor de riesgo para ITU por razones poco claras. La Escherichia coli es responsable de hasta el 80 % de los casos de ITU. En los recién nacidos y en los pacientes con cuadros complicados deben tenerse en cuenta también: Proteus mirabilis (principalmente en los varones), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies Enterobacter, Staphylococcus aureus (sobre todo en los niños mayores), Streptococcus viridans, enterococos y Candida albicans.
Diagnóstico Análisis y cultivo de orina
En un lactante o niño pequeño con fiebre, el diagnóstico diferencial debe incluir siempre la posibilidad de infección del tracto urinario. El análisis de orina en busca de piuria y bacteriuria no es lo suficiente sensible como para descartar la ITU sin hacer un cultivo. Una muestra de Orina recogida correctamente (sondaje uretral o aspiración suprapúbica en los lactantes), permite establecer un diagnóstico de presunción si se encuentra cualquier número de bacterias y más de 5 leucocitos por campo de alta ampliación (caa).
Técnicas de diagnóstico por la imagen
Las técnicas de diagnóstico por la imagen se deben emplear después del primer episodio de ITU en niñas menores de 5 años, en niños de cualquier edad, en chicas mayores sin actividad sexual con ITU recidivante y en cualquier niño o niña con Pielonefritis. Se sigue discutiendo cuál es el mejor método radiológico para evaluación de la ITU. El tema se centra en el papel de la cistografía radioisotópica (CRI) y la gammagrafía de la corteza renal (GCR), y en decidir si tales métodos pueden sustituir o utilizarse en combinación con las técnicas tradicionales de ecografía, cistouretrografía miccional (CUGM) y pielografía intravenosa (PIV). La Cistografía radioisotópica, un método que emplea la imagen gammagráfica, proporciona información similar a la de la CUGM sin necesidad de contraste y con la posible ventaja de una significativa menor exposición a la radiación. La GCR, un estudio gammagráfico en el que se utiliza Tc99m con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), proporciona una imagen gráfica y una estimación del porcentaje aportado por cada riñón a la función renal total. Hasta cierto punto la imagen renal refleja también la pre sencia de tejido cicatrizal. La Ecografía ofrece la ventaja obvia de ser una prueba no invasiva, útil para descartar la presencia de obstrucción. La PIV proporciona información estructural extensa, aunque la Tumefacción transitoria en casos de infección disminuye la capacidad predictiva de esta prueba. La CUGM ofrece información completa sobre el tracto urinario inferior y permite graduar la intensidad del reflujo. La evaluación preferida en los niños ha evolucionado de acuerdo con un proceso diagnóstico que se puede expresar con una serie de cuatro interrogantes:
1. ¿Existe alguna anomalía estructural del tracto urinario que cause estasis de orina y predisponga a la infección? La ecografía sigue siendo la prueba de elección para descartar la presencia de dilatación ureteral. Cuando es positiva suelen resultar necesarias pruebas más específicas.
2. ¿El paciente presenta Reflujo vesicoureteral (RVU)? En este aspecto la prueba de elección es la cistografía mediante CUGM tradicional o CRI. La CRI puede ser adecuada en todos los casos, pero el debate se centra sobre todo en su utilidad para las niñas con signos de Disfunción vesical y los niños con sospecha de anomalías del tracto urinario inferior. Al respecto prevalecen las preferencias del clínico y de la institución.
3. ¿Existe Pielonefritis aguda? La ecografía y la PIV no son lo suficientemente sensibles para descartar la pielonefritis. Se considera que la GCR es la prueba más sensible y específica, y además puede proporcionar información adicional sobre la afectación parenquimatosa, lo cual en ocasiones modifica el tratamiento.
4. ¿Existe Esclerosis renal? Las cicatrices pequeñas no apreciables en la ecografía ni en la PIV quizá se puedan identificar mediante GCR. Tal vez tenga importancia llevar a cabo una GCR 4 meses después de la infección para comprobar la existencia de una cicatriz pequeña y evaluar más adelante su posible aumento de tamaño. En tal caso la GCR puede seguirse de un cistograma en busca de RVU oculto. La GCR también puede desempeñar un papel importante para establecer el grado de lesión previa cuando la historia no está clara.
Tratamiento
El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano de la ITU tienen importancia crucial en los lactantes y los niños pequeños. En casos de reflujo vesicoureteral o de otras anomalías del tracto urinario, el tratamiento inmediato reduce el peligro de esclerosis renal. A los recién nacidos con síntomas se les debe tratar durante 7 a 10 días mediante una combinación de ampicilina y gentamicina por vía parenteral. Los lactantes pequeños con ITU, los niños con evidencia clínica de pielonefritis aguda y los casos de infección del tracto alto asociada con anomalías urológicas o intervenciones quirúrgicas, se pueden tratar con la combinación de ampicilina y un aminoglucósido o de una cefalosporina y un aminoglucósido. Para la ITU no complicada se pueden emplear fármacos orales, entre ellos amoxicilina, ampicilina, acetilo de sulfisoxazol, trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofurantoína o cefalosporinas. El tratamiento antibiótico de la bacteriuria Asintomática en los niños es objeto de debate basado en ciertos datos: existen pocas pruebas de que pueda prevenirse la lesión renal o la disminución de la función; se puede llevar a cabo la sustitución de un Microorganismo con virulencia baja por otro más virulento, y la administración de antibióticos a los niños puede tener efectos secundarios desconocidos a largo plazo. Una actitud razonable en casos de bacteriuria asintomática consiste en tratar a los niños menores de 5 años y a los que presentan anomalías estructurales del tracto urinario.
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