Artritis reactivas trasmitidas sexualmente
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Artritis reactivas trasmitidas sexualmente. Se acepta que en las SARA (del inglés Sexually acquired reactive arthritis) el agente disparador de la enfermedad puede imbricar a más de un microrganismo, y cualquiera de ellos será considerado como el agente etiológico. Los factores ambientales y genéticos que favorecen esta infección son complejos, pero se conoce que el HLA-B27 incrementa hasta en 50 veces más el riesgo de padecerla.
Sumario
Etiopatogenia
Chlamydia. Muchos patógenos se han implicado como causantes de SARA, pero entre ellos Chlamydia trachomatis ha sido el mejor estudiado. En la artritis poschlamydia se constata un tiempo promedio de 12 días entre el contacto sexual y la aparición de la uretritis, y de 28 días entre el contacto y el comienzo de la artritis; es raro que éste exceda los 70 días. Esta bacteria es la responsable de aproximadamente el 50 % de los casos de uretritis no gonocócica y es causa también de otras enfermedades del aparato urogenital, como epididimitis, cervicitis, salpingitis y otras. Ella se ha reportado en la membrana sinovial de estos pacientes, pero la sinovitis continúa en ausencia de microrganismos, lo que confirma una vez más el carácter inmunológico de esta enfermedad; esto se refuerza por la demostración de anticuerpos anti-chlamydia y de un incremento en la reactividad celular contra elementos de este germen por pruebas de transformación linfocitaria realizadas en dichos enfermos. El cuadro de la enfermedad reumática es similar al descrito para otras AReac, aunque cursa con mayor agresividad en los pacientes HLA-B27 positivos. Neisseria gonorrheae. Es otro germen productor frecuente de infecciones genitales y se reporta en un 10 % de los pacientes con AReac trasmitidas sexualmente. El cuadro clínico es idéntico al de las infecciones no gonocócicas, a excepción de que los síntomas en la mayoría de los casos son más precoces. Algunas teorías plantean que cuando la artritis aséptica se produce en relación con la blenorragia, un agente infeccioso no gonocócico asociado actuó como “agente disparador”, pues no está claro si el gonococo es capaz, por sí mismo, de causar AReac. Artritis reactivas vinculadas al VIH. En 1987, Winchester y colaboradores reportaron 5 casos de VIH positivos y AReac; a partir de ese momento se ha hecho evidente la aparición de artritis en estos enfermos, que puede llegar hasta un 10 % por sólo 1 % en la población general. El cuadro clínico suele ser más agresivo y duradero, con artritis severa, fascitis, entensopatías y manifestaciones extrarticulares a menudo. La frecuencia del HLA-B27 positivo en los enfermos VIH positivos afectos de AReac, fluctúa entre 50 y 75 %, y en las poblaciones africanas, donde se ha detectado un importante número de casos con HLA-B27 negativo, se ha demostrado la asociación con el HLA-B7 CREG. El pronóstico es reservado, las complicaciones son comunes y la respuesta terapéutica es desfavorable.
Evolución y pronóstico
En sentido general el pronóstico de las AReac es bueno, pues se comportan de forma autolimitada, lo que implica una evolución hacia la curación en un período de tiempo que habitualmente no es mayor de 3 meses. Por su parte, la evolución del SR es imprevisible. Algunos casos se conducen como las demás AReac y casi siempre evolucionan hacia la curación, mientras que entre 20 y 50 % mantienen un curso prolongado, con artritis persistente y secuelas articulares. Los ataques recurrentes son comunes, aunque la reinfección no siempre precipita la artritis. La muerte sólo es atribuible a complicaciones cardíacas y amiloidosis. Mención aparte merece el SR asociado al SIDA, donde el pronóstico es muy desfavorable y las com plicaciones frecuentes.
Tratamiento preventivo
Aunque se desconocen muchos de los aspectos que relacionan las infecciones digestivas y genitourinarias con los cuadros subsiguientes de AReac, no se puede desestimar el impacto lógico que ocasiona sobre la incidencia de estas enfermedades el efectivo tratamiento de las infecciones primarias, y mejor aún, la profilaxis de éstas mediante la aplicación de las medidas higiénico-epidemiológicas indicadas y a través de una adecuada educación sanitaria, dirigida fundamentalmente a los grupos de riesgo.
Tratamiento de la enfermedad
1. Antinflamatorios no esteroides (AINE). Se podrá utilizar cualquiera de los AINE disponibles en la actualidad en las dosis indicadas, en especial la indometacina, 75 a 250 mg diarios, con la que se han obtenido buenos resultados sobre la artritis. 2. Corticosteroides. Están indicados los esteroides locales mediante infiltraciones intrarticulares y periarticulares en regiones con inflamación persistente. Su uso sistémico se reservará para los casos crónicos o recidivantes, en los que se utiliza la prednisona por vía oral, en dosis de 20 a 40 mg diarios. 3. Antibioticoterapia. La terapéutica con antibióticos en las AReac es sumamente controvertida. Su indicación no se discute en los casos en que los cultivos arrojan resultados positivos, pues entonces se debe realizar un ciclo completo de tratamiento con el antibiótico indicado. Algunos autores plantean haber obtenido logros con la utilización de tetraciclinas como doxiciclina, minociclina y especialmente, limeciclina, en pacientes con AReac poschlamydia, y reportan una mejor evolución de la artritis. Por otra parte, también se ha recomendado el uso de la sulfasalacina en dosis de 1 a 2 g diarios desde etapas tempranas de la enfermedad, sobre todo en las AReac posdiarrea o donde se demuestren signos de inflamación intestinal. 4. Inmunosupresores. Tienen indicación en el SR crónico o agresivo. El más utilizado es el metotrexate, que produce con frecuencia remisiones completas. Las dosis indicadas oscilan entre 5 a 15 mg por vía oral, una vez a la semana, en ciclos terapéuticos de 3 a 6 meses de duración, aunque en ocasiones es preciso recurrir a dosis elevadas de 25 a 50 mg semanales. Alternativamente también se ha utilizado la azatioprina, aunque hay menos experiencia con este medicamento. 5. AReac y SIDA. En los pacientes donde concomitan la AReac y el SIDA, la respuesta a los AINE y esteroides es desfavorable, y por otra parte, los inmunosupresores mencionados antes producen un empeoramiento notable del SIDA. Como alternativa se ha utilizado la ciclosporina en dosis de 200 mg diarios y la bromocriptina en dosis de 7,5 a 15 mg diarios, pero sin resultados espectaculares.
Rehabilitación
Está indicada en casos prolongados y se utiliza el calor sobre las regiones afectadas combinado con gimnasia apropiada, para conservar una adecuada movilidad articular.
Fuentes
- Roca, Goderich Dr. R. Temas de Medicina Interna, Tomo 3. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana.
- Temas de Medicina Interna. Tomo 2. 4ta. Edición. La Habana, 2002
