Cistina Lisina Arginina Ornitinuria
| ||||
Cistina Lisina Arginina Ornitinuria: Es un trastorno del transporte tubular renal de aminoácidos caracterizado por la formación recurrente de cálculos de cistina en los riñones. Es una aminoaciduria debida a un transporte defectuoso de cistina y de aminoácidos dibásicos (arginina, ornitina, y lisina) en la membrana apical del epitelio intestinal y túbulo proximal renal. El resultado es una ausencia de reabsorción de cistina en el túbulo proximal renal produciendo un exceso de cistina en orina y con la consiguiente formación de cálculos renales. Los cálculos de cistina son muy difíciles de eliminar por litotricia a diferencia del resto de cálculos. Por lo tanto, debería de llevarse a cabo una terapia no invasiva para prevenir la recidiva en la formación de cálculos.
Sumario
Resumen
La cistina está basada en una alta ingesta de líquidos, alcalinización de la orina, y empleo de agentes quelantes. A la hora de preservar la función renal es necesaria la combinación de estas tres medidas terapéuticas tanto para disminuir la recurrencia como la morbilidad de la enfermedad. La prevalencia de la cistinuria tiene una variación etnográfica elevada, variando de 1:2.500 en la población judía de Libia a 1:100.000 en Suecia. El valor medio global estimado es de 1:7.000. La cistina se desarrolla en pacientes de cualquier edad, pero los cólicos renales por cálculos de cistina aparecen normalmente en las primeras 2 décadas de vida, con una edad media de aparición de 15 años. Los varones suelen presentar formas más agresivas de la enfermedad, y la aparición de cálculos renales antes de los 3 años es más frecuente en varones.
Causas
La cistina se debe a mutaciones en los genes SLC3A1 (2p21) y SLC7A9 (19q13.11); ambos se expresan en los túbulos proximales renales y en el tracto intestinal y codifican para las subunidades de transporte transepitelial de los aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina y arginina. La deficiencia de transportador conduce a la acumulación de cistina en la orina de los túbulos renales, su posterior precipitación y la formación de cristales de cistina o incluso de cálculos. La clasificación de los pacientes se basa en criterios genéticos: las cistinurias tipo A y tipo B están asociadas respectivamente a mutaciones en ambos alelos de los genes SLC3A1 o SLC7A9. Los heterocigotos con mutaciones en un alelo de SLC3A1 no están afectados, mientras que aquellos que portan la mutación en un solo alelo de SLC7A9 muestran en la orina un aumento moderado de la producción de cistina y aminoácidos dibásicos y tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos renales en comparación con la población general.La enfermedad está asociada con un riesgo de formación de cálculos a lo largo de la vida superior al 50%.
Tipos de Cistina
Los pacientes heterocigotos (individuo en el cual los dos cromosomas de un par llevan, en la misma situación, dos genes diferentes) se dividen en tres grupos, en función de, los diferentes patrones de transporte a través de la mucosa intestinal y la excreción urinaria de cistina: 1.- C tipo I: Es la forma más común. No existe transporte activo de aminoácidos básicos ni de cistina a través de la mucosa y los individuos heterocigotos tienen niveles normales de cistina en orina. 2.- Cistina tipo II: Se caracteriza por la reducción marcada o ausencia del transporte activo de aminoácidos básicos y cistina a través de la mucosa pero a diferencia del tipo I, en los individuos heterocigotos tipo II los niveles de cistina en orina están significativamente elevados. 3.- Cistina tipo III: La absorción intestinal de aminoácidos básicos y cistina a través de la mucosa está siempre presente, aunque disminuida y los niveles de cistina en orina son intermedios entre el tipo I y el tipo II.
Manifestaciones clínicas
Son las propias de cualquier enfermedad litiásica. Los pacientes pueden presentar crisis de dolor cólico (cólico nefrítico), obstrucción de la vía urinaria, hematuria, infección urinaria debido a los cálculos, pielonefritis aguda, sepsis. Al ser un tipo de litiasis que se reproduce con cierta facilidad, con el tiempo, algunos pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal.
¿Cómo se diagnostica la enfermedad?
La presencia en orina de cristales de cistina y/o la presencia de cistina como componente de un cálculo urinario nos da el diagnóstico de certeza. La confirmación se hará determinando los niveles de cistina y aminoácidos en la orina. El diagnóstico se basa en el examen físico, la detección de cálculos de cistina y un análisis de la cistina excretada en la orina. El análisis revela una excreción de cistina urinaria superior a 300-400 mg/L por día en pacientes homocigotos. La ecografía renal es el método de elección para la detección de cálculos y su seguimiento. Un test genético molecular puede confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye tres síndromes en los que la cistinuria está presente: deleción 2p21, hipotonía-cistinuria (HCS) y HCS atípico. La enfermedad tiene un modo de herencia autosómico recesivo, pero también se ha observado una transmisión dominante con penetrancia incompleta en la cistinuria tipo B.
Tratamiento
El tratamiento requiere múltiples abordajes para prevenir la formación de cálculos o su crecimiento: hidratación elevada para reducir la concentración urinaria de cistina, alcalinización urinaria para aumentar la solubilidad de la cistina, y medicación farmacológica que se una a la cistina y la hace más soluble (alfa-mercaptopropionilglicina, o tiopronina, y D-penicilamina) para bajar los niveles libres de cistina en la orina. La medición del porcentaje de cistina en la orina permite la valoración del tratamiento con este último tipo de fármacos. Los efectos secundarios de la D-penicilamina y la tiopronina conducen frecuentemente a la interrupción del tratamiento; también requieren suplementos de zinc, cobre o vitamina B6. Cuando un cálculo de cistina es todavía pequeño, es factible la litotricia extracorpórea por ondas de choque. Con tamaños superiores a 12 mm, es necesaria la fragmentación de la piedra con láser o la nefrolitotomía percutánea.
Pronóstico
Su pronóstico es bueno pero el bajo cumplimiento de los pacientes y la recurrencia en la formación de cálculos y las subsiguientes intervenciones pueden inducir, en raras ocasiones, una insuficiencia renal. El tratamiento médico va orientado a disolver los cálculos ya existentes y a prevenir la formación de otros nuevos. Como primeras medidas resultan eficaces una dieta con poca sal, ya que la restricción del aporte de sodio tiene un efecto favorable sobre la excreción urinaria de cistina; aumentar la diuresis (cantidad de orina en 24 horas) mediante ingesta abundante de líquidos y la alcalinización de la orina con bicarbonato potásico, aconsejando mantener el pH urinario entre 7,5 y 8 puesto que así mejora la solubilidad de la cistina. Como segundo paso si es necesario se intentan fármacos que actúan como quelantes (quelación es el proceso físico químico de captación de iones positivos), suelen emplearse la D-Penicilamina, aunque puede tener diversos efectos secundarios: fiebre, rash (erupción transitoria que recuerda la de la escarlatina, rubeola, o púrpura según los casos, en el curso de ciertas enfermedades febriles no eruptivas, o como reacción de intolerancia a un medicamento), alteraciones del gusto, proteinuria (niveles altos de proteínas en orina), leucopenia (disminución anormal de las células blancas de la sangre) y trombopenia (disminución de las plaquetas circulantes y que intervienen en la coagulación de la sangre) y la alfa-mercato-propionilglicina, que tiene menos efectos secundarios.
Medidas generales
Es muy importante mantener un volumen urinario por encima de los 3 litros/24 horas, de esta manera la concentración urinaria de cistina disminuye. Se aconseja incluso orinar 1 o 2 veces durante el período nocturno y aprovechar para beber 1 0 2 vasos de agua. Hay que reducir el consumo de sal de la dieta, de esta manera, a nivel del riñón se produce una disminución de la concentración de cistina al reabsorberse ésta a través del túbulo junto con el sodio. En estos pacientes la orina es habitualmente ácida (pH 5), por lo tanto debe alcalinizarse intentando conseguir pH de 7; de esta manera se consigue solubilizar la cistina y se evita que cristalice en forma sólida. Debe reducirse el consumo de carne roja. La cistina proviene del aminoácido esencial metionina presente en este tipo de alimento.
Fuentes
- http://www.orpha.net/static/ES/cistinuria.html
- www.enfermedadesraras.es/web.php?cod=709...Cistinuria...
- scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137
