Dolor pelviano
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Dolor pélvico. La cavidad pelviana, que constituye la parte inferior del abdomen, es una estructura en forma de bacinilla (recipiente para la orina) encargada de soportar la columna vertebral y donde se encuentra la porción final del sistema digestivo y urinario, y los órganos sexuales y reproductores de la mujer. El dolor pelviano crónico, es constante en su evolución, dura de seis o mas meses, y afecta la calidad de vida de la paciente.
Sumario
Etiología
Irónicamente los procesos mas naturales de la mujer, el embarazo, el parto, y el envejecimiento, son las causas que mas frecuentemente se relacionan con la disfunción del diafragma pelviano, y la génesis del dolor pelviano crónico, sobre todo el trauma asociado al parto (distócico), en la cual se produce la compresión, tracción y/o estiramiento del nervio pudendo, axial como también las lesiones asociadas a actos quirúrgicos (Sección y/o atrapamientos de nervios (pudendo)), y traumatismos de cráneo, columna y pelvis. Esta neuropatía producto de la lesión del nervio pudendo, puede tardar días o meses en desarrollarse y presentar signo sintomatología. Para mas detalle ver capitulo de etiología de la disfunción del diafragma pelviano.
Factores de riego
Factores Predisponentes
- Genético (Malformaciones óseas, y neurológicas).
- Envejecimiento y atrofia (Hipoestrogenismo-Vascularización Disminuida).
- Perdida de fibras de colágeno y tejido conectivo, elástico y muscular.
- Medicas: Diabetes, Colagenopatias, Esclerosis, Constipación, Tumores Pelvianos, Enf. Pulmonar, Cistitis Insterticial Neuropatía central y/o periférica (Mielomeningocele, Espina bifida), Obecidad, Estado Nervioso y/o estrés, etc.
- Otros: Drogas con acción colinergica, Ocupacional, Grandes esfuerzos, etc.
Factores Desencadenantes
- Embarazo, y el Mecanismo del parto (Trauma obstétrico).
- Lesión anatómica del diafragma pelviano.
- Cirugías Pelvianas (Sección y/o atrapamiento de nervios,Desestructuracion anatómica, alteración del eje vaginal y uterino).
- Cirugías Neurológicas (Central y/o Periférica).
- Traumatismos (Cráneo, Columna, Pelvis, etc.).
Síntomas
Sensación de peso, dolor dorso lumbar y/o sacro, dolor inguinal bilateral,dolor en silla de montar, dolor vulvo vaginal, alteración sexual (Dispareunia, dolor durante y después del orgasmo, síndrome de excitación sexual, apareunia,etc.), síntomas urinarios, urgencia, frecuencia, incontinencia de orina (IOS., IOU., IOM, etc.), incontinencia de gases, incontinencia de materia fecal, dificultad evacuatoria (urinaria, anal), dolor rectal, espasmo rectal, etc.
Sígnos
úlcera de decúbito, protrución por hiato urogenital (vagina, órganos intrapélvicos), incompetencia esfinteriana (uretra, ano), retención de orina, constipación, diarrea, lesión anatómica (desgarro perineal, prolapso mucosa rectal), genitorragia, proctorragia, etc.
Diagnóstico
Evaluación físico clínica
Incluirá la inspección del abdomen, región inguinal, la función del diafragma pelviano en la mujer, deberá ser completa, y realizarse en reposo y esfuerzo, buscando lesiones y zonas sensibles, con la paciente en decúbito y de pie, utilizando valvas a objeto de identificar la lesión anatómica, y/o grado de descenso, del órgano intra pélvico que protruye por el hiato urogenital, como así también la identificación de ulceras de decúbito, lesión cervical o vaginal, que aparece cuando el órgano que protruye, transpone el hiato urogenital, y se expone a la deshidratación y erosión producto del roce con la ropa, se manifiesta con dolor y sangrado vaginal, la cual debe diagnosticarse adecuadamente, ya que puede provenir de endometrio o cuello uterino.
Exámenes Complementarios
Se realizará un estudios de laboratorio completo con especial atención a la leucocitosis y la velocidad de eritrosedimentación. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales para descartar enfermedades infecciosas.
Diagnostico por Imágenes
La ecografía pélvica y en especial con sonda vaginal o rectal con transductor de 360º, tiene un gran interés en la evaluación del aparato genital y órganos internos y algunos autores la consideran de gran sensibilidad en el hallazgo de lesiones orgánicas a este nivel.
Manometria Ano rectal
Registro de presiones endoluminales anorrectales en reposo y contracción, que evalúan el estado funcional, de los esfínteres anales (interno – externo), y músculo pubococcigeo, para determinar el grado de lesión y capacidad contráctil que tienen estos esfínteres, además de (Prolapso rectal interno y externo (rectocele), descenso piso pelviano, debilidad y contracción paradojal del haz pubo rectal,etc.
Evaluación Neurofisiológica del Diafragma Pelviano
La incorporación de estudios neurofisiológicos en la evaluación del diafragma pelviano, nos ha permitido reconocer, lesiones a nivel del sistema nervioso central y periférico. Estos conocimientos nuevos sobre daño nervioso, nos conducen a un enfoque actual sobre el mecanismo fisiopatologico de la disfunción del diafragma pelviano. Estos estudios requieren de un equipo medico especializado (neurofisiólogo – ginecólogo) para su realización e interpretación. No olvidar que para poder objetivar clínicamente la lesión nerviosa, deberá existir el compromiso de mas del 50 % de las fibras nerviosas.
Evaluación psico-social
Como ya hemos apuntado anteriormente se realizará en presencia o no de patología orgánica, escuchar con habilidad y demostrar cierta emoción es útil para que se expresen ciertos afectos. El envío del paciente a un grupo de apoyo con psicólogos o psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento correcto de estos cuadros.
Laparoscopia
Hoy en día está considerada como un paso fundamental en la evaluación de los pacientes con dolor pélvico crónico, la laparoscopia estándar tiene utilidad diagnóstica y eventualmente terapéutica dependiendo de los hallazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la utilidad de la micro laparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con anestesia local y eventual sedación está demostrando los mismos resultados que la laparoscopia clásica con una reducción de costes en torno a un 80%.
En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patológicos en la laparoscopia . En algunas mujeres este hecho es de suma importancia ya que la mera exclusión de patología es suficiente para que el dolor mejore. Entre los hallazgos más frecuentes que permite dicha técnica cuando el resto de estudios han sido normales, están las adherencias y las lesiones mínimas de endometriosis.
En este sentido numerosos trabajos analizan su relación con el dolor pélvico crónico. Así, Thornton y cols. en un estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes en las que se realizó laparoscopia por dolor pélvico crónico, por esterilidad o para esterilización tubárica, no encontraron diferencias significativas entre los grupos (asintomáticas o con dolor pélvico) en la presencia de adherencias pélvicas o endometriosis mínima o moderada. En cuanto a la endometriosis mínima visible y no visible Balash y cols. encuentran tasas de un 40- 50% en ambos grupos con DPC y asintomáticas(esterilización e infertilidad) en un estudio prospectivo en el que realizaron comprobación histológica de las mismas por laparoscopia. La evaluación por tanto no está exenta de controversia lo que añade dificultad al manejo de este grupo especial de pacientes.
Tratamientos
Intervención Conductual
La misma deberá ser efectuada por personal idóneo, entrenado para efectuar, la modificación de hábitos, alimentarios (suplementos con fibras - corrección del estreñimiento), de descanso (reducción de situaciones de stress), estabilización y alineación de la columna vertebral, orientados a aumentar el ingreso de señales de inhibición o relajación hacia los músculos del diafragma pelviano, y la vejiga, a través de los nervios sacros (pudendo), se obtienen buenos resultados sobre todo en pacientes sin lesión neurológica, ya que de lo que se trata es de utilizar la modulación de la corteza cerebral e incluyen la capacidad de inducir o inhibir la contracción del elevador del ano la capacidad de inducir o inhibir la contracción voluntaria refleja de la musculatura estriada, y la capacidad de inducir la contracción o relajación de los músculos abdominales. El aprendizaje del control de tales funciones sigue los principios del aprendizaje operativo.
Fisioterapia
Tratamiento dirigido a fortalecer el diafragma pelviano, en la que se emplean agentes físicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios mecánicos,etc.).
Electroestimulación
Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teoría de la puerta de entrada , se potencian los procedimientos de contra estimulación inhibitoria del dolor. El TENS consiste en un generador de impulsos eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora. La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejercerían una saturación de las neuronas dorsales medulares por impulsos eléctricos continuos bloqueando la propagación de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensación de parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularían la liberación de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y Eriksson que puede ser contrarrestado con naloxona .
Acupuntura
La mencionamos a objeto de incrementar el arsenal terapéutico en afecciones contra las cuales la medicina clásica esta desarmada, como por ejemplo el dolor pelviano crónico, la hiperactividad vesical y/o hiperreflecia, La acupuntura aumenta los opiáceos endogenos, modificando así la percepción central de sensaciones.
Farmacológico
Para el tratamiento de la hiperactividad se utilizan fármacos que estimulan diferentes tipos de receptores, a nivel central y periférico, sobre todo aquellos que se encuentran distribuidos en todo el aparato genito urinario inferior (vejiga, uretra, ganglios y nervios periféricos), pero la promesa de tratamiento sigue sin cumplirse, debido a los efectos adversos de los mismos, por problemas de selectividad de los mismos. Actualmente los fármacos que se utilizan, tienden a actuar sobre los sitios periféricos y/o receptores muscarinicos, como por ejemplo los anticolinergicos, cuya acción es relajar la musculatura y/o detrusor (Solifenacina succinato 5 Mg., cada 12 hrs., 10 Mg., cada 24 hrs., oxibutinina 2,5 Mg.., cada 8 horas, tolterodina 2 Mg.., cada 12 horas, bromuro de propantelina 15 Mg.., cada 8 horas, etc.); bloqueantes ganglionares, como el emepronio 200 Mg.., cada 12 hrs.; relajantes musculares, como el flavoxato 200 Mg.., cada 8 hrs., y el diazepan 5-10 Mg.., cada 8hrs. También se han descrito fármacos que aumentan la resistencia uretral, como los simpático miméticos, efedrina 25 Mg.., cada 8 hrs., pseudo efedrina 5-10 Mg.., cada 8 hrs., beta bloqueantes como el propanolol 10-20 Mg.., cada 24 hrs.; y el estrógeno (estriol 0,5 Mg.., cada 24 hrs.
Quirúrgico
En muchos casos, el abordaje quirúrgico puede ser de gran utilidad, no sólo desde el punto de vista terapéutico, sino también diagnóstico como ya se ha señalado. El empleo de procedimientos laparoscópicos disminuye notablemente la agresión tanto por la menor incisión en la pared abdominal, como por la menor incidencia de adherencias postoperatorias siendo por esto especialmente útil en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el láser como técnica de sección ya que vaporiza los tejidos siendo una técnica precisa y exangüe).
