Esperanza de vida ajustada por algunas enfermedades crónicas no transmisibles
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Esperanza de vida ajustada por algunas enfermedades crónicas no transmisibles
Resumen
Las medidas resúmenes del estado de salud de una población (MRSP) son indicadores que cuantifican la carga negativa de una enfermedad a partir no sólo del número de muertes que la enfermedad causa sino también por la morbilidad y la consiguiente pérdida de calidad de vida que dicha entidad genera. Un tipo específico de estos indicadores es la esperanza de vida ajustada por discapacidad. Se utilizó este indicador con el propósito de identificar posibles diferencias en el efecto negativo de la morbilidad por algunas enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, asma, enfermedad cerebrovascular, cáncer y cardiopatía isquémica) con diferenciación por sexo, y evaluar la tendencia general de su comportamiento en el tiempo (años 1990, 1995 y 2000). Se calculó la esperanza de vida utilizando la mortalidad por todas las causas, y ajustando por la morbilidad de cada una de las enfermedades. El procedimiento consistió en descontar de los años vividos aquellos que se pueden considerar "perdidos por la enfermedad"; estos años "perdidos" se calculan a partir de estimaciones de la cantidad de años vividos con esa enfermedad, y a partir de las severidades que se consideren pertinentes para estas. El impacto negativo de la morbilidad por diabetes, asma, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular sobre la esperanza de vida aumenta a lo largo del decenio estudiado. Un comportamiento diferente mostró el cáncer, y se observó una disminución del efecto negativo de la morbilidad por esta enfermedad en el año 1995 en relación con el año 1990. La carga de la morbilidad por cardiopatía isquémica y diabetes es mayor en las mujeres que en los hombres (3,69 vs 3,05 y 0,46 vs 0,27, respectivamente, en el año 2000), mientras que para la enfermedad cerebrovascular y el cáncer ocurre lo contrario (1,23 vs 1,20 y 0,41 vs 0,33, respectivamente, en el mismo año). La cardiopatía isquémica mostró el mayor efecto negativo sobre la esperanza de vida en los 3 años estudiados (diferencia relativ a para los hombres de 3,05 % en el año 2000). La esperanza de vida resultante de este ajuste representa una herramienta útil para comparar el impacto negativo de la morbilidad por las distintas enfermedades sobre la esperanza de vida en un momento determinado y evaluar la tendencia de su comportamiento a lo largo del tiempo.
Desarrollo
La etapa actual de desarrollo de nuestro país, así como las tendencias predominantes en la arena internacional1,2 demandan una atención cada vez mayor hacia los aspectos cualitativos además de los cuantitativos; en particular en el campo sanitario, esta convocatoria comprende evaluar no sólo el incremento en los años de vida vividos por nuestra población sino también, y cada vez más, la calidad con que estos años son vividos. La incorporación de la calidad de vida a indicadores de carga de enfermedades y de esperanza de vida ha sido preocupación de la comunidad internacional por más de 3 décadas.3 Una de las vías para seguir avanzando en esta dirección es el desarrollo, cálculo y uso adecuado de medidas resúmenes del estado de salud de una población (MRSP). Estos indicadores cuantifican la carga negativa de una enfermedad a partir no sólo del número de muertes que la enfermedad causa, sino también por la morbilidad y la consiguiente pérdida de calidad de vida que dicha entidad genera. En trabajos previos argumentamos sobre las razones de esta tendencia, y presentamos 2 de los principales indicadores utilizados para este propósito: los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)4 y la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD).5 Resultados de la aplicación del indicador años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), un tipo de MRSP conocido en la literatura inglesa como Disabilty Adjusted Life Years (DALYs), fueron reportados por primera vez por la OMS en su estudio global de carga de la enfermedad del año 1990 para un amplio listado de enfermedades y lesiones.1 Los DALYs combinan los años de vida perdidos por muerte prematura y por vivir cierta cantidad de años con una discapacidad de severidad y duración especificadas. Un DALY es, por tanto, un año de vida saludable perdido.
En la práctica, tanto a nivel internacional como en nuestro país, la "carga" negativa asociada a las enfermedades se ha cuantificado usualmente mediante las tasas de mortalidad por un lado, las tasas de incidencia o prevalencia por el otro, y más recientemente los "años de vida potencial perdidos" (AVPP) que la mortalidad a las distintas edades genera. Sin embargo, con ninguno de estos procederes podemos cuantificar de manera asequible el efecto negativo que la morbilidad tiene sobre la calidad de vida de nuestra población.
El estudio global de carga de la enfermedad contó con la participación de investigadores e instituciones de diversas partes del mundo que obtuvieron estimaciones detalladas, consistentes y comparables de los patrones de mortalidad y discapacidad asociados a enfermedades y lesiones. Esta obra brinda a los decisores, por primera vez, una visión integral de las necesidades de salud actuales y futuras del mundo y sus distintas regiones, proporcionando un nuevo enfoque para medir el estado de salud que cuantifica no el número de fallecidos, sino el impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad de una población.1
La EVAD (conocida en la literatura inglesa como disability adjusted life expectancy, recientemente renombrada como esperanza de vida saludable (healthy life expectancy) con el propósito de reflejar mejor la inclusión de todos los estados de salud) es otro tipo de MRSP que pertenece al grupo de las denominadas medidas de esperanzas de salud: término genérico para todos los indicadores de población que estiman el tiempo (en años) que una persona puede esperar vivir en diversos estados de salud.
La EVAD se ha empleado usualmente para cuantificar el efecto negativo de todas las enfermedades en un lugar y para un período específicos. A partir de las estimaciones de las prevalencias de todas y cada una de las enfermedades, de sus correspondientes severidades, y ajustando por comorbilidad, se ha modificado (reducido) pertinentemente la esperanza de vida bruta o no ajustada (que cuantifica los años que como promedio los individuos de una determinada población pueden esperar vivir independientemente del estado de salud en que esos años sean vividos), y de esta manera se ha resumido en una (o pocas) cifra(s) el impacto negativo de todas las enfermedades para el lugar y período estudiados.6
Si calculamos la EVAD para una determinada enfermedad (o para un determinado conjunto de ellas) podemos igualmente cuantificar el efecto negativo de esa(s) enfermedad(es) sobre la duración y calidad de la vida. Este ajuste permite, de una manera relativamente sencilla, comparar la carga de las distintas enfermedades objeto de interés entre diferentes poblaciones en un mismo tiempo, y evaluar la tendencia general de esta carga a lo largo del tiempo.7
Otra alternativa para el cálculo de la EVAD es utilizar la mortalidad por todas las causas y ajustar por la morbilidad de una enfermedad específica o un conjunto de ellas. La esperanza de vida resultante de este ajuste cuantifica el efecto negativo de la morbilidad por esta(s) afección(es) y modifica convenientemente la esperanza de vida usual.5
Es oportuno insistir aquí en que uno de los atractivos fundamentales de la EVAD como medida resumen del estado de salud de la población radica en que esta medida se expresa en términos de un concepto especialmente familiar y entendible tanto para expertos como para legos: el concepto de esperanza de vida.
El incremento de la esperanza de vida propicia una transición epidemiológica caracterizada por un mayor impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) sobre la salud de la población como consecuencia del aumento de la proporción de personas de 60 años y más, edades en las cuales estas enfermedades se convierten en los mayores determinantes del estado de salud.
Por otro lado, las modificaciones en las condiciones económicas y sociales, con los consiguientes cambios en los estilos de vida, son favorables para el incremento de la exposición a factores de riesgo para este tipo de enfermedades en la población. La influencia de hábitos dietéticos inadecuados, obesidad, tabaquismo, alcoholismo y disminución de la actividad física, entre otros, en el desarrollo de ECNT resulta hoy indiscutible.8 -9
Métodos
La justificación y el procedimiento para el cálculo de la EVAD se ha descrito en otros trabajos.1,3,5,21,22 En resumen, el procedimiento consiste en descontar de los años vividos aquellos que se pueden considerar "perdidos por la enfermedad y sus secuelas"; estos años "perdidos" se calculan a partir de estimaciones de la cantidad de años vividos con esa enfermedad y sus secuelas, y a partir de las severidades que se consideren pertinentes para ellas. La cantidad de años vividos para cada grupo de edad, independientemente de la calidad, se obtuvo de la tabla de vida actual, así como también las esperanzas de vida. Los datos utilizados para la construcción de esta tabla fueron, fundamentalmente, las tasas de mortalidad específicas por edad, que se obtuvieron de los datos de población total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000) y de los datos de mortalidad total para el país (años 1990, 1995 y 2000), ambos de la Oficina Nacional de Estadísticas. Los datos de prevalencia utilizados, desglosados por edad y sexo, para los años 1990, 1995 y 2000 fueron obtenidos del Registro Nacional de Cáncer (RNC) para esta entidad, y de la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP para el resto de las enfermedades analizadas.
Es importante señalar que estas prevalencias (en número de casos) se adecuaron a la cohorte hipotética de 100 000 sujetos considerada para la construcción de la tabla de vida. Las severidades de las distintas enfermedades, necesarias para el ajuste de la esperanza de vida en el cálculo de la EVAD, se obtuvieron según Murray & López1 en la escala de severidad: 0 equivale a salud perfecta y 1 a muerte. Las severidades para las distintas enfermedades fueron las siguientes: · Cardiopatía isquémica: 0,1065. · Enfermedad cerebrovascular: 0,224 y 0,258 (para menores de 60 años y para 60 años y más, respectivamente). · Cáncer: 0,19. · Asma: 0,059. · Diabetes: 0,1175. Las severidades del cáncer, la cardiopatía isquémica y la diabetes se obtuvieron como la media ponderada de las severidades de los distintos tipos de cáncer20 y de cardiopatía isquémica (Seuc AH, Domínguez E. Esperanza de vida ajustada por cardiopatía isquémica), así como de las diferentes complicaciones de la diabetes,18 usando como ponderaciones las tasas de prevalencia de estos, según Murray & López.1 En el caso del cáncer20 adicionalmente se consideró que un 10 % del tiempo con la enfermedad transcurría en estado terminal, con una severidad de 0,85 también según Murray & López.1
Resultados
En la tabla se presentan las diferencias relativas (Ex - EVADx / Ex) entre la esperanza de vida no ajustada (Ex) y la esperanza de vida ajustada (EVADx) por la morbilidad de cada una de las 5 entidades estudiadas por sexos para los años 1990, 1995 y 2000. Las figuras 1, 2 y 3 muestran las diferencias relativas para las 5 enfermedades en cada uno de los 3 años estudiados. Hay una tendencia general a un aumento de la carga por morbilidad a lo largo del período estudiado (1990-2000) para todas las enfermedades crónicas no transmisibles consideradas. El impacto negativo de la morbilidad por diabetes, asma, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular sobre la esperanza de vida aumenta consistentemente a lo largo de ese decenio; por ejemplo, en 1990 los hombres perdieron un 0,14 % de su esperanza de vida como consecuencia de la morbilidad por diabetes, un 0,11 como consecuencia de la morbilidad por asma, 1,01 por cardiopatía isquémica y 0,47 por enfermedad cerebrovascular, mientras que las correspondientes cifras para el año 2000 fueron 0,27; 0,45; 3,05 y 1,23 % respectivamente. Un comportamiento diferente mostró el cáncer, ya que se observó una disminución del efecto negativo de la morbilidad por esta enfermedad en el año 1995 (0,35 %) en relación con el año 1990 (0,40). Sin embargo, en el año 2000 la cifra es ligeramente superior a la de 1990 (0,41). La carga de la morbilidad por cardiopatía isquémica y diabetes es mayor en las mujeres que en los hombres (3,69 vs 3,05 y 0,46 vs 0,27, respectivamente, en el año 2000), mientras que para la enfermedad cerebrovascular y el cáncer ocurre lo contrario (1,23 vs 1,20 y 0,41 vs 0,33, respectivamente, en el mismo año); en ambos casos este comportamiento es consistente para los 3 años analizados. En cuanto al asma no se observan diferencias importantes entre sexos. La cardiopatía isquémica es, de las enfermedades estudiadas, la que muestra un mayor efecto negativo sobre la esperanza de vida en los 3 años estudiados (diferencia relativa para los hombres de 3,05 % en el año 2000), seguida de la enfermedad cerebrovascular (el correspondiente valor es 1,23 %). El impacto negativo de la morbilidad por asma, diabetes y cáncer es más discreto.
Discusión
El incremento observado en el efecto negativo de la morbilidad por las 5 afecciones estudiadas en el año 1990 se corresponde con la tendencia mundial al aumento de la afectación por estas enfermedades. La carga por ECNT se incrementó de 40,7 % del total de DALYs en el año 199012 a 46,1 en el 200023 a nivel mundial. Esta tendencia no es exclusiva de países desarrollados; naciones en desarrollo como la nuestra muestran un comportamiento similar. Actualmente es una certeza que los cambios en los estilos de vida están entre los mayores contribuyentes al comportamiento, en algunos casos epidémicos, de estas afecciones. Las evidencias han demostrado que el avance tecnológico en la atención médica resulta insuficiente y poco costo-efectivo para darle solución a esta situación. Acciones multisectoriales que incentiven y propicien estilos de vida saludables son indispensables.24 La cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular (por ese orden) resultaron las 2 afecciones que mostraron un mayor impacto negativo. Este resultado coincide con los de otros estudios.
En el estudio global de carga de la enfermedad del año 1990, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular constituyeron la primera y la tercera causas, respectivamente, de años de vida perdidos (en término de DALYs) para los países desarrollados.12 Según predicciones resultantes de este mismo estudio, estas enfermedades constituirán la primera y cuarta causas, respectivamente, de años de vida perdidos (medidos por DALYs) en el mundo en el año 2020, como consecuencia de la persistencia de una alta prevalencia de los factores de riesgo para estas.14 En el estudio de carga de la enfermedad, de Australia, el primero efectuado en un país desarrollado con el uso de la metodología del estudio global de carga de la enfermedad, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular fueron las enfermedades de mayor carga, las cuales aportaron el 18 % del total de DALYs.25 Según estimados del World Health Report, en el año 1998 el 30,9 % del total de defunciones y el 10,3 de la carga total de las enfermedades en términos de DALYs fueron atribuibles a enfermedades cardiovasculares.26 La alta afectación por estas enfermedades está relacionada con el incremento de la enfermedad aterosclerótica como consecuencia, fundamentalmente, del aumento de los niveles de factores de riesgo tales como obesidad, diabetes, dislipidemias, hipertensión, etcétera.27 En nuestro país, las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte desde 1968, a tal extremo que en la actualidad casi 1 de cada 3 cubanos muere de una enfermedad del corazón. De estas defunciones, el 80 % se debe a cardiopatía isquémica. La tasa de mortalidad por estas afecciones se ha incrementado de 148,2 por 100 000 en el año 1970 a 180,3 por 100 000 en el 2000 (DNE. Anuario Estadístico de Salud. MINSAP-DNE; 2000). Nuestros resultados muestran un mayor impacto negativo de la morbilidad por cardiopatía isquémica en el sexo femenino; sin embargo, la mortalidad por esta entidad es superior en los hombres (DNE. La Salud Pública en Cuba. Hechos y cifras. Dirección Nacional de Estadísticas; 1999). La tasa de mortalidad por enfermedades del corazón en el año 2000 fue de 196,4 por 100 000 en este sexo vs 164,2 por 100 000 en el femenino. Por su parte, la enfermedad cerebrovascular representa un reto para la medicina moderna tanto por su alta mortalidad como por las secuelas invalidantes que produce en los pacientes que sobreviven, con la consiguiente inversión de numerosos recursos para su tratamiento tanto en la fase aguda como en la de rehabilitación. En nuestro país, esta enfermedad constituye la tercera causa de muerte, con una tasa de mortalidad que ascendió de 60,1 por 100 000 en el año 1970 a 72,9 por 100 000 en el 2000 (DNE. Anuario Estadístico de Salud. MINSAP-DNE; 2000). El mayor impacto negativo por morbilidad en el sexo masculino que muestran nuestros resultados coincide con lo reportado por otros trabajos.28 Sin embargo, desde el año 1992 se evidencia una sobremortalidad femenina.28 En el año 2000 la tasa de mortalidad para ese sexo fue de 75,4 por 100 000 vs 70,3 por 100 000 para el masculino. El cáncer fue la tercera enfermedad en impacto negativo durante la mayor parte del período estudiado (excepto en el año 2000).
Fuente
- Murray CJ, López A. The global burden of disease. Harvard School of Public Health. Harvard University Press.1996.
- de Silva A. A framework for measuring responsiveness. GPE Discussion Paper Series: No. 32. EIP/GPE/EBD. Geneva: World Health Organization. 2000:1-12.
- Murray CJ, Salomon J, Mathers C. A critical examination of summary measures of population health. Bull World Health Organization. 2000;78(8):981-94.
- Seuc AH, Domínguez E, Díaz O. Introducción a los DALYs. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2000;38(2):92-101
- Rev Cubana Hig Epidemiol v.43 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005
