Fractura del extremo proximal de la tibia
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Fracturas del extremo proximal de la tibia. Es la solución de continuidad del tejido óseo a nivel de la zona epifisometafisaria de la tibia, asociada a lesiones de las partes blandas, sobre todo capsuloligamentosas, provocada por traumatismos de diversos grados. Es una lesión relativamente frecuente desde hace dos o tres décadas, debido al incremento de los accidentes del tránsito.
Sumario
Sinonimia
Fracturas de las mesetas tibiales, fracturas de los cóndilos de la tibia, [[fracturas de las tuberosidades de la tibia, fracturas de los platillos tibiales.
Clasificación
La clasificación de Hohl citada por Sisk es la más utilizada de las muchas que se han publicado. Este autor las clasifica en seis tipos y relaciona el porcentaje de cada una de ellas en su estudio sobre 915 fracturas del extremo proximal de la tibia:
- Tipo I. Fractura no desplazada (24 %).
- Tipo II. Fractura con hundimiento local (33 %).
- Tipo III.Fractura con separación marginal y deprimida (16 %).
- Tipo IV. Fractura con hundimiento completo por compresión cóndilar (8 %).
- Tipo V. Fractura con separación marginal pura (4 %).
- Tipo VI. Fractura conminutiva (14 %).
Etiopatogenia
Mecanismo de producción
Estas fracturas son provocadas generalmente por accidentes de tránsito y por caídas. En su mecanismo de producción intervienen fuerzas de abducción sobre la parte externa o interna de la rodilla, forzando esta en valgus o en varus.
En ocasiones son producidas también por fuerzas verticales de compresión, sobre todo en los ancianos o cuando hay osteoporosis. Otras veces se combinan ambas fuerzas, como veremos más adelante. Las fracturas de la meseta tibial es resistido por los ligamentos laterales, los cruzados y los meniscos.
Descripción de la lesión
Los fragmentos pueden sufrir diversos grados de desplazamiento de acuerdo con la dirección y la violencia de la fuerza traumática. La fractura de la meseta tibial externa, que es la que se presenta más frecuentemente, puede presentar diversos grados y tipos de desplazamiento: no desplazada, con hundimiento local y con separación marginal y depresión.
Manifestaciones clínicas
La historia del trauma indica que hubo una violencia sobre la cara externa de la rodilla o una caída. En ocasiones es difícil determinar el mecanismo de la lesión. Puede tratarse de un traumatismo único, benigno, o asociado a otro múltiple sistémico, como es el accidente del tránsito. El dolor referido a nivel del extremo proximal de la tibia y la impotencia funcional, serán los síntomas de que se queja el paciente. En ocasiones el dolor y la impotencia funcional son tan benignos que no se establece el diagnóstico correcto, sobre todo en los ancianos.
Examen físico
Inspección
El miembro se encuentra en posición anormal, en rotación externa o interna, angulación de la rodilla en valgus o varus, tumefacción, hemartrosis y equimosis.
Palpación
Debe precisarse el punto doloroso más intenso a nivel de la meseta tibial y de los ligamentos laterales. Se investigará la inestabilidad de la rodilla, así como la posición de los fragmentos, además de buscar crepitación y movilidad anormal a nivel de la deformidad.
Movilidad articular
Por lo general el movimiento articular está abolido o es muy limitado.
Mensuraciones
Hay acortamiento en las fracturas bituberositarias.
Examen general
Ante todo el paciente traumatizado es obligado el examen general por la frecuente asociación de otras lesiones esqueléticas y viscerales.
Investigaciones complementarias
Radiología
Se indicarán radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas. En ocasiones se requiere un estudio tomográfico que precise la posición de los fragmentos.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El diagnóstico se basará en la historia del trauma y la investigación de los síntomas y signos físicos relacionados en el cuadro clínico. El examen radiológico confirmará el diagnóstico y las características de la lesión.
Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial se tendrán en cuenta algunas lesiones como contusiones, esguinces y rupturas. Contusión. La historia reflejará un trauma muy benigno; el dolor y la impotencia funcional serán discretos, y no habrá alteraciones de la conformación anatómica. Esguinces y rupturas. Estas lesiones son frecuentes y se producen por un mecanismo semejante al estudiado en las fracturas. El dolor y la tumefacción se localizan sobre los ligamentos, y las maniobras especiales de diagnóstico son suficientes para el diagnóstico diferencial.
Pronóstico
Estas fracturas frecuentemente dejan una grave incapacidad de la función articular.
Tratamiento
Conducta inicial
Es necesario inmovilizar inmediatamente estas lesiones mientras se aplica el tratamiento definitivo, para prevenir complicaciones secundarias y aliviar el dolor.
Tratamiento definitivo
Varios métodos de tratamiento se han aplicado en estas fracturas. En los últimos años, la reducción quirúrgica y la osteosíntisis han sido utilizadas con preferencia a otros procedimientos en las fracturas desplazadas. La evaluación de cada paciente considerando los múltiples factores que inciden en la intensidad del traumatismo constituye una guía terapéutica.
Método conservador
Reducción manual e inmovilización externa con un aparato largo de yeso rígido o articulado.
Reducción manual y fijación percutánea.
Tracción esquelética, reducción e inmovilización como en los puntos 1 y 2.
Reducción y fijación externa.
Método quirúrgico
Consiste en la reducción quirúrgica y la osteosíntesis (técnica AO).
Fuente
Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación,1985
